Лекарства при СД2: обзор влияния всех сахароснижающих препаратов без инсулина на почки

Начало 21 века ознаменовалось серьезным прорывом в понимании этиологии и патогенеза сахарного диабета 2 типа (СД2), новыми подходами к его лечению, разработкой и поступлением в продажу новых фармацевтических препаратов, с внушительной доказательной базой.

Теперь современные сахароснижающие лекарства, которые е содержащие инсулин, обладают многофакторностью, и помимо снижения уровня глюкозы влияют и на типичные осложнения этой патологии.

Распространенность диабетической нефропатии при СД2 в РФ — 30–48 % (зависит от региона)

На сегодняшний момент для снижения уровня глюкозы в крови при СД2 назначают один или комбинацию из следующих категорий сахароснижающих фармакологических агентов: бигуаниды, производные сульфонилмочевины (ПСМ), глитазоны или тиазолидиндионы (TЗД), глиниды, ингибиторы а-глюкозидаз, иДПП-4, аГПП-1, иSGLT-2. Информация, фото и видео в этой статье помогут разобраться диабетикам с патологией 2 типа, осложненной диабетической нефропатией, какие из препаратов им подходят, а какие нет.

Что такое Диабетическая нефропатия

Заболевание Диабетическая нефропатия — особое, характерное для сахарного диабета поражение почек, которое вызывает формирование в них узелкового или же диффузного гломерулосклероза. Нефропатическое осложнение диабета приводит хронической болезни почек (ХБП), их отказу от работы, необходимости пожизненного диализа или трансплантации донорской почки.

Градация альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации при хронической болезни почек

В дополнение к основному диагнозу — Сахарный диабет 2 типа, дополнительный диагноз — Диабетическая нефропатия, ставится после проведения анализов на альбуминурию (АУ) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Краткая характеристика сахароснижающих препаратов при СД2

Реалии выбора одного или нескольких препаратов, которые помогут снизить и удерживать в пределах нормы уровень глюкозы в крови, — это в первую очередь не то, умеют ли они способствовать снижению артериального давления и концентрации вредных липидов и триглицеридов, а можно ли их вообще назначать.

Инструкция каждого из препаратов в разделе «Противопоказания» содержит информацию при каких показателях СКФ это сахароснижающее лекарство может быть назначено, при каких требует, чтобы врач внес коррективы, а при каких прием препарата вызовет быстрый прогресс диабетической нефропатии.

Бигуаниды

Самый известный бигуанид — метформин, впервые описан в 1920 г. Как препарат для снижения глюкозы при СД2 применяется с 1957 года. Первое торговое название лекарства: Глюкофаж (Франция).

Таблетки с метформином — самые часто выписываемые препараты при СД2 во всем мире

Краткая характеристика метформина:

• воздействие на уровне клеток — усиление действия киназ, в том числе и АМФ, торможение митохондриального дыхательного комплекса 1;
• основной механизм сахароснижающего действия — угнетение синтеза глюкозы клетками печени и снижение печеночного индекса резистентности;
• достоинства — уменьшение сердечно-сосудистых рисков, небольшое, на 1 мм рт. ст., но все-таки снижение верхнего и нижнего артериального давления, падение уровня «плохого» холестерина и триглицеридов;
• недостатки — лактатацидоз, диарея, усиленное образование газов в кишечнике, потеря и препятствование всасыванию витамина В12;
• совместимость с алкоголем — нет.

Ранее препарат не назначался если СКФ был ниже 60 мл/мин. Многочисленные исследования позволили назначать метформин диабетикам с показателями СКФ выше 45 мл/мин.

К сведению. У пациентов с ожирением при условии длительного приема препаратов с метформином, при условии строгого соблюдения диеты и выполнения рекомендованных нагрузок лечебной физкультуры (ЛФК), можно рассчитывать на уменьшение повреждения почечных канальцев, без влияния на клубочковую функцию.

Увы, но ни краткосрочный, ни длительный прием метформина не поможет снизить альбуминурию.

ПСМ

Селективные и неселективные производные сульфонилмочевины имеют сходную основную структуру (формула на фото внизу), и отличны друг от друга радикалами, к ней присоединенными.

Названия производных сульфонилмочевины II поколения, применяемых при СД2

Краткая характеристика ПСМ:

• воздействие на уровне клеток — блокирование в мембранах бета-клеток поджелудочной железы специфических КАТР-каналов;
• основной механизм сахароснижающего действия — стимуляция продукции инсулинового гормона бета-клетками;
• достоинства — вероятность снижения повреждения мелких сосудов;
• недостатки — увеличение массы тела, приступы гипогликемии, повышение артериального давления, усиление гипоксии почек и ишемическое повреждение клеток сердечной мышцы, фотодерматоз, лейкопения, постоянная тошнота, привкус металла во рту;
• совместимость с алкоголем — нет (!), резко, быстро и сильно усиливаются отрицательные воздействия алкоголя, возможен летальный исход.

ПСМ не назначаются при снижении функции почек и печени. Единственный препарат из ПМС, который доказано снижает частоту развития первичной или прогресс уже выявленной первичной диабетической нефропатии на 20 % и способствует понижению незначительно повышенной альбуминурии на 30 % — это гликлазид модифицированного высвобождения, например, Диабетон®MR.

Глитазоны или тиазолидиндионы (ТЗД)

Из всех гипогликемических препаратов именно глитазоны эффективнее всех повышают чувствительность тканей к инсулиновому гормону. Поэтому если нужно эффективно снижать высокий сахар в крови при больных почках, то препараты выбора № 1 – тиазолидиндионы, но только если позволяет сердце.

Действующие вещества — представители класса Глитазоны (тиазолидиндионы, ТЗД)

Краткая характеристика глитазонов:

• воздействие на уровне клеток — активация PPAR-γ в ядрах жировых и почечных клеток, угнетение TGF-β, снижение концентрации TNF-a, стимуляция подоцитных ГК-рецепторов, увеличение синтеза адипонектина;
• основной механизм сахароснижающего действия — повышение чувствительности к инсулину за счет стимуляции утилизации глюкозы периферическими тканями и скелетной мускулатурой, препятствование продукции глюкозы печенью;
• достоинства — снижение артериального давления и микроальбуминурии (МАУ), снижение уровня свободных жирных кислот, отсутствие гипогликемии;
• недостатки — анемия, увеличение массы тела, задержка жидкости (отеки), костная резорбция, приводящая к переломам предплечья, кисти и стопы, запрет назначения при хронической сердечной недостаточности (ХСН) III–IV ФК по NYHA и крайне осторожное использование при ХСН I–II ФК;
• совместимость с алкоголем — допустимо умеренные дозы, но категорически запрещено употребление алкоголя натощак.

Наиболее изученное действующее вещество из ТЗД — росиглитазон (торговые названия, официально продающиеся в РФ: Авандия, Авандаглим, Роглит, Росиглитазона малеат). Его высокая двухгодичная эффективность в снижении артериального давления и микроальбуминурии доказана масштабными рандомизированными исследованиями.

На заметку. В некоторых странах Европы из-за побочных эффектов препараты, содержащие глитазоны, при СД2 находятся под запретом.

Увы, но через 4 года непрерывной терапии нефропротективный эффект росиглитазона и других, перечисленных на фото вверху ТЗД, практически сходит на нет.

Глиниды (меглитиниды)

Эти вещества снижают сахар в крови за счет стимуляции продукции инсулинового гормона бета-клетками. Тем не менее механизм этого действия принципиально отличен от воздействия на организм ПСМ, и при этом происходит это гораздо быстрее.

Сахароснижающие препараты из класса Глиниды (меглитиниды) содержат репаглинид или натеглинид

Краткая характеристика меглитинидов (глинидов):

• воздействие на уровне клеток — блокирование калиевых АТФ-зависимых каналов;
• основной механизм сахароснижающего действия — стимуляция синтеза инсулина бета-клетками поджелудочной железы за счет увеличения содержания в них калия;
• достоинства — хорошо переносятся в пожилом и старческом возрасте;
• недостатки — многократный прием в течение дня, низкое снижение уровня гликированного гемоглобина (всего лишь 0,7–1,5 %), возможны приступы гипогликемии;
• совместимость с алкоголем — нет, может вызывать гипогликемию, значимо усиливать и продлевать длительность приступов.

Главное преимущество глинидов — возможность назначения без оглядки на степень ХБП и диабетической нефропатии, показателей АУ и СКФ.

К сведению. Из побочных эффектов глиниды чаще всего вызывают гипогликемию, инфекцию верхних дыхательных путей, синуситы, тошноту, понос, запор, артралгию, прибавку веса и головную боль.

Самый большой недостаток сахароснижающих препаратов, содержащих глиниды, Новонорм (Даня) и Старликс (Швейцария\ Италия) — высокая цена.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз

В РФ из ингибиторов a-глюкозидаз сертифицировано лишь одно действующее вещество — акарбоза.

Для продажи в аптеках РФ сертифицирован только один препарат с акарбозой — Глюкобай

Краткая характеристика ингибиторов a-глюкозидаз:

• воздействие на уровне клеток —торможение интестинальной альфа-гликозидазы в кишечнике;
• основной механизм сахароснижающего действия — препятствование расщепления сложных углеводов до глюкозы, торможение всасывания в тонком кишечнике простых углеводов;
• достоинства — отсутствие эпизодов гипогликемических приступов, понижение вариабельности гликемии, уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и событий;
• недостатки — не слишком высокая сахароснижающая эффективность, частые и многочисленные гастроинтестинальные побочные эффекты;
• совместимость с алкоголем — допустима, но лекарство прекращает свое сахароснижающее действие.

Диабетикам с диабетической нефропатией Глюкобай назначать можно, но только при условии, что показатели СКФ превышают 35–40 мл/мин./1,73 м². Цена 1 месяца лечения немецкими таблетками Глюкобай (акарбоза) неоправданно высокая — 3 000 руб. (лето 2020).

Ингибиторы ДПП-4

Ингибиторы — это вещества оказывающие угнетающее действие на какие-либо процессы, а ДПП-4 (дипептидилпептидазы-4) представляют собой особые ферменты, задача которых быстро окислить инкретины (гормоны, вырабатывающиеся в кишечнике в ответ на поступление еды и стимулирующие продукцию инсулины). По факту, иДПП-4 блокируют гидролиз инкретинов и продлевают их действие.

Один из лучших препаратов, снижающих сахар и защищающих почки — Тражента

Названия ингибиторов ДПП-4, которые сертифицированы в РФ: алоглиптин, вилдаглиптин, гемиглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, линаглиптин, эвоглиптин.

Краткая характеристика иДПП-4:

• воздействие на уровне клеток — угнетение действия инкретиновых ферментов;
• основной механизм сахароснижающего действия — торможение секреции глюкагона и стимуляция синтеза инсулина в ответ на попадание в кровь глюкозы;
• достоинства — отсутствие гипогликемий, снижение вариабельности гликемии, уменьшение риска сердечно-сосудистых событий;
• недостатки — увеличение массы тела, повышение риска возникновения гипогликемий, побочные эффекты со стороны желудка и кишечника, возможны тяжелая аллергия и сильная боль в суставах;
• совместимость с алкоголем — возможно, но в ограниченном количестве.

Из семи, перечисленных выше иДПП-4, значимо выраженные нефропротективные эффекты: утолщение гломерулярных клеточных мембран, снижение СКФ и АУ — есть только у вилдаглиптина (Галвус) и линаглиптина (Тражента)!

На заметку. Лучше всего при диабетической нефропатии работает комбинация сахароснижающего линаглиптина и кардиопротекторного, контролирующего артериальное давление телмисартана.

Следует также учитывать, что при ХБП Галвус применяется в дозе не более чем 50 мг (при СКФ <50 мл/мин), а коррекция дозировки Тражента не требуется вообще. При этом вилдаглиптин не рекомендуется назначать диабетикам с нарушением работы печени, а линаглиптин можно пить пациентам как людям с больными почками, так и с поражением печени.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)

Этот класс сахароснижающих препаратов активирует рецепторы ГПП-1, гормона, который вырабатывается в подвздошной и толстой кишке в ответ на поступление в них глюкозы. ГПП-1 присущи многие эффекты, в число которых входит и усиление секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, их реакции на глюкозу, и, что немаловажно, обновление (неогенез).

Агонисты ГПП-1, сертифицированные в РФ: лираглутид, ликсизенатид, эксенатид

Краткая характеристика аГПП-1:

• воздействие на уровне клеток — активация рецепторов ГПП-1;
• основной механизм сахароснижающего действия — стимуляция продукции инсулина и торможение секреции глюкагона, снижение голодной моторики кишечника;
• достоинства — притупляет чувство голода, способствует похудению;
• недостатки — повышает частоту сердечных сокращений, многочисленные побочные эффекты со стороны кишечного тракта, инъекционное введение, высокая цена;
• совместимость с алкоголем — нет.

Агонисты ГПП-1 не оказывают губительного воздействия на почки, и даже способствуют диурезу и натрийурезу. Ряд исследований доказал, что ГПП-1 обладает противовоспалительными свойствами, а наиболее сильное положительное влиянием на почки со снижением уровня АУ и СКФ присуще препарату Баета (эксенатид).

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иSGLT-2, глифлозины)

Новый класс препаратов, снижающих концентрацию глюкозы в крови — это высоко селективные, обратимые ингибиторы SGLT-2. Эти вещества блокируют продукцию белка SGLT-2 и тормозят развитие диабетической нефропатии, предотвращая процесс реабсорбции Na и глюкозы в почке.

Ингибиторы SGLT-2, зарегистрированные в РФ: дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин

Краткая характеристика глифлозинов (иSGLT-2):

• воздействие на уровне клеток — торможение продукции SGLT-2 в проксимальном отделе нефрона;
• основной механизм сахароснижающего действия — блокирование реабсорбции глюкозы в почке, усиление выведения глюкозы с мочой;
• достоинства — гипогликемический эффект не зависит от состояния бета-клеток, снижение веса и артериального давления, отсутствие эпизодов гипогликемий;
• недостатки — преследующие урогенитальные грибковые инфекции (особенно молочница), увеличенное продукции мочи, повышенный риск дегидратации и гипотонии, цена;
• совместимость с алкоголем — возможно, но только в минимально допустимых суточных дозах.

Все три действующих вещества иSGLT-2 имеют настолько явные и существенные нефропротективные эффекты, что их даже назначают пациентам с ХБП без СД2! Диабетикам рекомендуется принимать комбинацию из одного из иSGLT-2 с подходящим препаратом из класса Сартаны.

Заключение

Финальное видео в этой статье посвящено одному из обязательных условий лечения СД2 — лечебной физкультуре. Смотрите видеосюжет, начиная с 3 минуты, и делайте вместе с инструктором связку из 4 наилегчайших движений (каждое по 10 раз) 3 раза подряд.

А о том как правильно выполнять приседания и движения руками инструктор рассказывает в первые 3 минуты.

Сегодня, помимо регулярных кардионагрузок (интенсивная ходьба, min 30 минут) и силовой гимнастики с гантелями – 6 раз в неделю, день через день, диабетикам ведущий малоподвижный образ жизни рекомендуется 5-6 раз в день (1 раз в час) делать гимнастический комплекс «Оксид азота».

Доказано, что регулярное выполнение этой гимнастики уже через неделю повышает толерантность скелетной мускулатуры к инсулину и повышает утилизацию (сжигание) глюкозы, находящейся в крови.