Диабетическая стопа: причины, признаки и лечение

Болевая нейропатия при синдроме диабетической стопы

Диабетическая стопа (или синдром диабетической стопы) согласно классификации — код по МКБ 10: Е 10.5, Е11.5 — бывает трех форм:

• нейропатической: с преобладанием нарушения иннервации;
• ишемической: с нарушениями со стороны русла микрососудов;
• нейро-ишемической: с сочетанием признаков первых двух форм.

Состояние стоп становится патологическим при сахарном диабете, поскольку поражаются периферические нервы, сосуды, кожа, мягкие ткани, кости и суставы. Появляются при этом острые и хронические язвы, развиваются костно-суставные и гнойно-некротические процессы.

Этиология

В группу риска развития диабетической стопы входят люди с наличием:

• периферической нейропатии: сенсорной, моторной и автономной;
• периферической ангиопатии: макроангиопатии или микроангиопатии;
• деформации стоп при использовании неподходящей обуви и увеличении давления на подошвы.

Вышеуказанные патологии могут появляться в связи со следующими факторами риска:

• неадекватным уходом за стопами;
• инфекционными и грибковыми поражениями стоп;
• избыточной массой тела;
• курением и употреблением алкоголя;
• тяжелой ретинопатией и нарушением зрения;
• диабетической нефропатией;
• длительным сахарным диабетом;
• ростом глюкозы в крови;
• плохо корригируемой гипергликемией;
• артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией;
• спортивными соревнованиями;
• предшествующими язвами и ампутацией стопы или части конечности;
• возрастом от 60 лет и старше.

Стадии диабетической стопы

Начальная — 0 стадия диабетической стопы

Согласно классификации Вагнера, синдром диабетической стопы различают по стадиям:

• 0 – деформируется стопа и начинает развиваться патология, что заметно по гиперкератозу, мозолям;
• I – в пределах кожи появляются язвочки, без поражения других тканей;
• II – язва становится глубже, разрушительный процесс распространяется на ткани кожи, клетчатки, мышц и сухожилий, кости не затрагиваются;
• III – язвы достигают костей и деформируют их;
• IV – появляется гангрена на ограниченном участке, кожа и подкожная клетчатка становятся черными;
• V – гангрена становится обширной и захватывает голеностоп, голень и всю ногу.

Как выглядит стопа на I – V стадии видно ниже на фото.

Симптоматика

Признаки диабетической стопы при сахарном диабете даны в таблице, они зависят от особенностей форм и стадий патологии, как видно выше на фото.

Таблица 1: Симптоматика и клиника диабетической стопы:

Диабетическая стопа (начальная стадия) не причиняет болей и страданий. Поскольку отсутствуют болевые импульсы в связи с гибелью нервных окончаний.

Только позднее отекает и краснеет стопа, появляется холод в пальцах, на подошве и в голеностопе, «иголочки» и «мурашки» в мышечных тканях. Люди быстро утомляются от ходьбы, страдают от судорог в икрах. Костные деформации и диабетическая язва стопы мешают подобрать соответствующую обувь.

Формирование язвы

Мягкие ткани стопы: подошвы, промежутки между пальцами, место между пяточными костями и полом покрываются нейропатическими дефектами. Происходит постепенная деформация стопы и разрастание рогового слоя.

При гиперкератозе и утолщении кожи нижние слои давят на ткани, лежащие выше, а кости давят на них сверху. А это приводит к аутоклизу и уничтожению гидролитическими ферментами при диабете собственных клеток, т.е. к формированию язвы: поверхностной и глубокой, трофической. При этом идет поражение подкожной жировой клетчатки, сухожилий, суставной и костной структуры.

Посредством мелких трещинок и ранок идет заселение в ткани патогенных микроорганизмов: золотистых стафилококков, стрептококков, грибов, спирохет и прочих анаэробных организмов. Трофические язвы и дефектная кожа – идеальная микрофлора для них, поэтому, вначале развивается поверхностная гангрена, затем подкожная, в клетчатке, мышечных волокнах, связках и костях.

В результате тромбоза мельчайших сосудов патологией охватываются здоровые ткани, инфицируются трофические язвы и нижележащие ткани, происходит газовыделение.

Важно знать. При наличии любой формы диабетической стопы требуется отслеживание состояния кожи и уход за ней, чтобы не допустить гангрены. Она приводит к инвалидности: ампутации ног и летальному исходу. Необходимо исключать химические и солнечные ожоги, не применять крема с наличием салициловой кислоты и кератолитическую мазь. Не допускается хождение в жесткой и тесной обуви, а также босиком по грунту, песку или траве.

Атеросклероз – причина диабетической язвы

Загрязнение сосуда при атеросклерозе

Сахарный диабет приводит к атеросклерозу средних и мелких сосудов: диффузному изменению, при котором нарушается ток крови в их русле и магистральных сегментах.

В этом случае синдром диабетической стопы приобретает ишемическую форму и проявляется:

• интенсивными болями, особенно ночью;
• приобретением кожи неестественного бледного или синюшно-розовато-красноватого цвета;
• акральными некрозами на краях пяток или фалангах пальцев, переходящими в язвы;
• диабетической гангреной при проникновении инфекции.

Отеки и стопа Шарко

Стопа Шарко с костной деформацией и переломом

Вариант диабетической стопы Шарко

Нейропатические отеки: накапливание жидкости в голеностопах возникают за счет патологий почек или сердечнососудистой недостаточности.

До конца нейропатическую пастозность медики еще не изучили, но предполагается, что накоплению жидкости способствуют:

• частые расстройства тканей вегетативной нервной системы;
• шунты в артериях и венах, что образуются при диабете;
• гидродинамика (давление), что постоянно изменяется в мелких и средних сосудах.

Длительный деструктивный остеопороз, остеолиз, гиперостоз приводит к синдрому диабетической стопы: деформации костей, суставу Шарко. Тогда стопа будет напоминать «мешок с косточками». Понадобятся срочное лечение и ортопедическая обувь.

Диагностика

Рентгенография стопы Шарко

Диагностика диабетической стопы проводится на основании исследований:

• УЗИ кровотока доплеровским методом;
• ангиографии сосудов;
• рентгенографии;
• анализа крови: общего и после бакпосева;
• содержания язв;
• гликемического профиля (суточного уровня сахара в крови);
• неврологического состояния;
• пальпации.

Лечение

Эндокринологическое отделение диабетической стопы осуществляет лечение диабетической нейропатии по следующим принципам:

• достигается компенсация сахарного диабета;
• проводятся методы физиотерапии и метаболическая терапия;
• улучшается проводимость нервных путей введением Прозерина;
• схемы лечения дополняются антиагрегантами для исключения тромбообразования и ангиопротекторами для поддержания сердечно-сосудистой системы: уменьшения проницаемости сосудов, нормализации метаболических процессов в сосудистых стенках и улучшения микроциркуляции.

В условиях больницы диабетическую стопу лечат согласно следующим принципам:

• компенсируют сахарный диабет и метаболические расстройства;
• проводят терапию антиагрегантами, ангиопротекторами, Никотиновой кислотой;
• устраняют нейро- и ангиопатии;
• назначают антиинфекционную терапию и деинтоксикацию – комплекс процедур для выведения токсических веществ: энтеросорбцию, плазмаферез, гемосорбцию;
• категорически запрещают больным курить;
• при развитии гангрены проводят длительную и интенсивную антибиотикотерапию, при ишемической форме – экономную резекцию, ежедневно – местный туалет раневой поверхности.

Хирургическое лечение

Очищение раневой поверхности стопы

Как видно на фото лечение хирургическим путем выполняется методом удаления омертвевших тканей ран и дренажа, особенно при развитии гангрены и выделении газа. Затем обрабатывают язвенные образования антисептиками, антибактериальными средствами, для заживления ран применяют мази, кремы. Выполняют перевязки и рекомендуют разгружать конечность: подбирать удобную обувь, сбрасывать лишний вес, меньше ходить.

К оперативным методам лечения диабетической стопы относят:

• чрезкожную транслюминальную ангиопластику сосудов — для восстановления проходимости крови;
• эндартерэктомию (катетерную тромбартерэктомию): удаляют сосуды, не подлежащие восстановлению, запускают кровоток посредством дополнительных ветвей;
• шунтирование аутовенозное дистальное: создают дополнительную ветвь кровотока, обходя пораженные сосуды, и используют для этого небольшие фрагменты вен пациента;
• артериальное стентирование: устанавливают на стенки сосудов специальные сеточки или иные предметы для их поддержания;
• ампутацию пальцев, части или всей стопы или конечности.

На видео в этой статье собрана информация про диабетическую нейропатию и ее терапию.

Медикаментозное лечение

Антибиотикотерапия при стопе Шарко

Консервативная терапия основана на введении:

• антибиотиков широкого спектра в индивидуальном порядке по результатам исследования содержимого язв, например, цефалоспоринов Кландомицина или Линкомицина;
• обезболивающих средств: Анальгина, Ибупрофена или Диклофенака;
• лекарств, улучшающих транспортировку крови в сосудах: Нормовена, Пентоксифиллина или Агапурина;
• Инсулина и иных сахароснижающих препаратов;
• комплексных средств: Амоксиклава, Ампиокса, макролидов: Эритромицина;
• местных антибактериальных и антисептических средств.

Инсулин для снижения глюкозы в крови при диабете первого типа

При первых признаках сухости подошв при диабете нужно обращаться к врачу для предупреждения развития сустава Шарко и диабетической стопы с язвами, поскольку через такую кожу внутрь проникает патогенная микрофлора. Терапию могут проводить с введением в схему лечения Авелокса, Аргосульфана, Бетадина, Вазонита, Дерината, Зефтеры, Инванза, Трентала, Хайнемокса или Цифрана.

При ангиопатии ног и диабете второго типа вводят лекарства, снижающие:

• уровень сахара в крови: бигуаниды и сульфаниламиды;
• плохой низкоплотный холестерин в крови: Никотиновую кислоту и ее препараты, статины;
• артериальное давление: блокаторы кальциевых каналов и расширяющие сосуды;
• склеивание стенок сосудов тромбоцитами (антитромбоцитарные средства), вязкость крови: коагулянт Герапин;
• бактериальную атаку на поздних стадиях патологии: Левофлоксацин и др.;
• болевые синдромы: Диклофенак в виде таблеток, инъекций, местно – в виде мазей и гелей.

Гирудотерапия при диабетической стопе

В индивидуальном порядке назначают гирудотерапию, так как лечить диабетическую стопу живым лекарством от диабета – пиявками необходимо после всех исследований, в том числе проводимости сосудов, содержания экссудата в язвах, сахара в крови.

Важно знать. Пиявки ставят на биологические точки, предварительно обрабатывают кожу на нужных участках очищающими средствами без запаха, сиропом или сладкой водой, чтобы пиявка смогла произвести укус. Рядом с видимыми венами их не прикладывают.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы включают в комплексную терапию при синдроме диабетической стопы и полиневропатии (невоспалительных поражениях нервов) для улучшения тока крови: питания и обеспечения кислородом проблемных стоп и ног, повышения сократительной способности и чувствительности и проводимости нервных тканей, тонуса патологических измененных мышц, устранения вегетативных расстройств. Курсы физиотерапии проводят через каждые 1-1,5 месяца в течение 2-х лет и более.

Для устранения вегетативных и трофики тканей, болевых приступов назначают:

• дарсонвализацию и ультратонотерапию стоп, нижних конечностей и сегментарных зон;
• электрофорез с Новокаином для обезболивания или Но-шпой и Папаверином при вегетативном расстройстве и трофики тканей, а также с йодом и Прозерином;
• 2-4-камерные гальванические ванны;
• диадинамотерапию и интерференцтерапию на пораженные участки конечностей;
• ультрафонофорез с Гидрокортизоном, Эуфиллином, Анальгином на конечности;
• пелоидотерапию с лечебной грязью при температуре 40-44°С;
• парафиновые и озокеритовые аппликации на стопу;
• лечебный и подводный душ-массаж, иглоукалывание нижних конечностей;
• УВЧ, магнит, лазер, вакуум;
• СМТ – синусоидально-модулированные токи
• лечение светом и теплом, озоном, ваннами: радоновыми, сероводородными или скипидарными;
• плазмаферез при диабете;
• ЛФК для стоп и голеностопного сустава.

Высокочастотная магнитотерапия нижних конечностей

Метод используют для улучшения состояния больного и повышения микроциркуляции крови при ангиопатии (поражении сосудов крови по причине расстройства нервной регуляции) и нейропатии (невоспалительного поражения: дегенеративно-дистрофического изменения периферических нервов). При микроангиопатии конечностей в сопровождении болей и сосудистом гипертонусе назначают электрофорез с новокаином и йодом — 1-2 курса.

При диабетической полинейропатии, включая нейропатию ног – электрофорез с Тиосульфатом натрия (5%-ный раствор), который вводят в икроножную мышцу. Не исключается терапия Новокаина с Йодом на пояснично-крестцовой области, чтобы расширить сосуды и снять болевые ощущения в ногах и стопах при наличии ангиопатий и ретинопатий, а также для оказания рассасывающего и антисклеротического воздействия.

Кислородотерапия

У диабетиков происходит развитие кислородного голодания органов, тканей и систем за счет замедленной транспортировки крови с кислородом по сосудам. С помощью кислородной терапии устраняется гипоксия в тканях, улучшается кровообращение, органы активизируют свою работу, повышается зрение и слух.

При проведении оксигенации — лечении кислородом с применением высокого давления больные с диабетом и ожирением употребляют кислородную пену. Сеанс длится 40-60 минут при курсе – 10-12 процедур.

Важно. Кислородные пенные коктейли заполняют желудок и вызывают чувство сытости, что помогает пациенту снижать свой вес. Доза инсулина и других препаратов при этом значительно уменьшается.

Сеансы магнитотерапии положительно воздействуют на обменные процессы и снижают уровень сахара в крови, способствуют лечению диабетической стопы и нейропатии за счет обезболивания, иммуностимулирующего эффекта, укрепления сосудов и трофико-регуляторного воздействия. Курс состоит из 10-12 процедур.

Иглоукалывание улучшает нервную проводимость, повышает чувствительность нижних конечностей, снижает боль, способствует похудению. Процедуру чередуют по схеме с точечным массажем, акупунктурой: лазерной и электроакупунктурой, иглорефлексотерапией.

Иглоукалывание при развитии синдрома диабетической стопы

Чистка крови в процессе плазмафереза

При возникновении почечной недостаточности и септических осложнений на фоне сахарного диабета, заболеваний печени, нарушения работу иммунной системы, различных инфекций, осложнений после радиационного воздействия проводят плазмаферез.

В процессе процедуры:

• изымают необходимый объем крови у пациента;
• раскладывают кровь на плазму (жидкую часть) и элементы (клетки крови);
• разводят элементы в жидкости, заменяющей кровь;
• возвращают состав в кровеносную систему.
• В течение одного сеанса длительностью до 60 минут очищают 2-3 литра крови пациентов.

Для предотвращения нейропатии, ангиопатии и артропатии при диабете проводят озонотерапию. Процедура способствует повышению обмена глюкозы в эритроцитах, активизации доставки кровью кислорода и питания в ткани, устранению гипоксии и хронических инфекций за счет иммуностимулирующего воздействия.

Водолечение при диабете

При первых симптомах синдрома диабетической стопы лечащий врач может назначить гидротерапию: ванны, душ, обливания, влажные обертывания для стимулирования кровотока и лимфотока в проблемной зоне конечности, улучшения клеточного дыхания, быстрейшего восстановления тканей и общего состояния больного.

Лечебную физкультуру диабетикам назначают для активизации кровотока и лимфотока, укрепления мышц.

Комплекс ЛФК зависит от состояния ступней, но уже на первых стадиях болезни можно выполнять следующие упражнения в течение 10-15 минут в домашних условиях:

• №1. Сжимание и разжимание пальцев ног в положении сидя на стуле, спину держат прямой.

Сжимание пальцев каждой ступни – по 20 раз

• №2. Перекатывание стопы в положении стоя или сидя на стуле: поднимаются на носки, затем попеременно и медленно опускают стопы на пятку.

Перекатывание повторяют по 20 раз

• №3. Вращательные движения приподнятыми носками в положении сидя на стуле.

Повторяют вращения по 20 раз каждой ступней

• №4. Приподнимание пяток без отрыва носков от пола и выполнение круговых движений в положении сидя на стуле.

Повторяют упражнение до 20 раз

• № 5. Сжимание газеты или листа бумаги пальцами ног, перекладывание разорванных кусочков на другое место, скатывание их в шар.

Повторяют упражнение – 8-10 раз

Народные средства от диабетической стопы

Лечение диабетической стопы народными средствами дано в таблице 2:

Профилактика

Лечение в домашних условиях должно сочетаться с рекомендациями по профилактике диабета и стопы Шарко.

Необходимо:

• приближать к норме уровень глюкозы и гемоглобина в крови;
• носить удобную и мягкую кожаную обувь в соответствии с размером стопы;
• чаще менять носки из хлопчатобумажных или шерстяных нитей, исключая изделия с синтетическими примесями;
• не курить и не употреблять алкоголь и наркотики;
• следить за гигиеной ног;
• не применять для ухода за стопами пемзу, пилку для исключения травмирования кожи;
• мыть ноги детским мылом и споласкивать марганцовкой;
• чаще увлажнять пересушенную кожу ступней, в т.ч. кремом;
• не посещать общие бани и бассейны, чтобы не подцепить грибковую инфекцию;
• отказаться от бега и длительных пеших переходов по парку;
• исключать подъемы и переносы тяжестей;
• контролировать углеводный обмен.

Отказ от курения – важное условие профилактики при диабетической стопе

Вопросы-ответы

Здравствуйте. Можно ли подробнее узнать, в чем заключается ангиопластика со стенированием при синдроме диабетической стопы?

Здравствуйте. Ангиопластику артерий ног относят к рентгенохирургическому вмешательству. С помощью такой операции восстанавливают просвет артерий. Для этого используют баллонные катетеры и стенты. В процессе операции создается прямой кровоток по артериям к пораженной стопе до тех пор, пока не заживет язва или рана.

Суть операции: посредством специального порта к суженным и закупоренным зонам вплоть до язв заводят проводники из проволоки. Подают высокое давление для расширения просвета артерий. Весь ход операции сосудистый хирург контролирует по монитору компьютера-рентгена.

Как только просвет будет восстановлен, артерии поддерживают в раскрытом состоянии с помощью имплантации (вставления) специальных металлических конструкций — стентов. Они являются каркасом сосуда, как видно ниже на фото.

Ангиопластика позволяет восстановить кровоток в артериях, заживить трофическую ишемическую язву на стопе и избежать ампутации конечности.

Ангиопластика со стенированием

Выводы

При заболевании сахарным диабетом необходимо регулярно проверять уровень сахара в крови, контролировать давление, вводить инсулин и пересматривать его дозировки. Чтобы не допустить развитие синдрома диабетической стопы.

При проблемах со стопами незамедлительно обращаться к врачу за диагностикой и лечением: медикаментозным, хирургическим и физиотерапевтическим. В домашних условиях следует следить за чистотой ног, избегать травм и переносов тяжестей, не допускать врастания ногтей на пальцах ног, носить свободную обувь. При наличии гнойных язв проводить санацию кожи и ран с помощью противомикробных средств, кроме йода и зеленки, соблюдать стерильность повязок.

Необходимо пересмотреть свой рацион в соответствии с рекомендациями диетолога, снижать калорийность пищи с целью похудения. Важно контролировать углеводный обмен. Исключать вредные привычки: курение, алкоголь и наркотики.