Что такое врожденный гипотиреоз новорожденных и как его распознать

Гипотиреоз новорожденных или врожденный (ВГ) встречается редко – (с частотой 0,05% в среднем). Наследственные предпосылки имеются лишь у 15% больных малышей, а остальные случаи не связаны с генетическими особенностями. Мальчики страдают реже девочек примерно в 2,5 раза.

В результате аномалий щитовидной железы, а также ее гипоталамус-гипофизарной системы вырабатывается недостаточное количество тиреоидных гормонов, что влечет за собой задержку в физическом и умственном развитии. Чем позже будет начато лечение, тем ниже уровень интеллекта ребенка, чего можно избежать, если компенсационная терапия назначается в первый месяц жизни.

Ребенок с врожденным гипотиреозом

Скрининг

Забор крови у младенца для скрининга

На данный момент скрининговое обследование проводится в большинстве развитых стран, например, в Российской Федерации уже пошел второй десяток лет, как младенцев в обязательном порядке проверяют на врожденный гипотиреоз. Это происходит потому, что от раннего диагностирования напрямую зависит своевременность назначения лечения, которое влияет на развитие малыша.

Выясняется количество содержания тиреотропного гормона (ТТГ), который при первичном гипотиреозе будет повышен в любом случае, в то время как Т3 и Т4 могут иметь различные концентрации.

Анализ берется:

• на 4-5 сутки после своевременного рождения малыша;
• в течение второй недели жизни у недоношенных.

Забор крови, как правило, производится из пятки. Несколько капель наносят на специально предназначенную для этого бумагу, затем высушенные образцы доставляются в лабораторию.

Обратите внимание. Показатели ТТГ у новорожденных, определенные в различных исследовательских центрах, могут быть различными, что зависит от диагностических методик.

В лабораториях для анализа чаще всего используют наборы «Дельфия». Стандартным для уровня тиреотропного гормона считается пороговый показатель в 20 мЕд/л. Норма – если все полученные данные ниже порога.

Когда концентрация ТТГ будет выше, то результат перепроверяется и уточняется повторно, а к ребенку относятся с более тщательным вниманием. О наличии гипотиреоза может говорить содержание гормона около 50 мЕд/л.

В таком случае гормонозаместительная терапия назначается незамедлительно, без подтверждения результата и ожидания дальнейших диагностических процедур. В будущем лечение может быть скорректировано или вовсе отменено. Если гормоны выше 100 мЕд/л, то это крайне высокая граница, при которой можно говорить о наличии заболевания.

Важно. В любом случае, даже если повторный анализ покажет норму, детей тщательно наблюдают до тех пор, пока статус не будет окончательно снят или подтвержден.

Этиология врожденного гипотиреоза

Анализ крови для изучения концентрации гормонов у младенца следует отобрать в первые дни жизни

Гипотиреоз у новорождённых – довольно разнородная группа патологических состояний, которые имеют общую природу, состоящую в функциональных и морфологических нарушениях по причине неполноценности, незрелости гипоталамо-гипофизарной системы щитовидки, вызванных деформацией (деструкцией) во время эмбриогенеза. В настоящее время, когда имеется больше биохимических и молекулярных данных, поясняющих формирование патологии, взгляды на этиологию пересмотрены и уточнены.

Для первичной формы (85–90% случаев) характерно следующее разделение среди всех зарегистрированных диагнозов: только 15% случаев врожденного гипотиреоза связаны с наследственностью, а остальные 85% – спорадичные.

Первичный

Подавляющее большинство нарушений связывают с дисгенезией (недоразвитостью) эндокринного органа. Редко, когда щитовидная железа отсутствует полностью, гораздо чаще диагностируют эктопию (ненормальное или нарушенное развитие).

Факт недоразвитости щитовидки может быть связан с разными причинами:

• генетические предпосылки;
• экологические факторы (среда проживания, питание, загрязнение окружающей среды и прочие).

Заметка. На данный момент ученые и врачи выделили три транскрипционных фактора при синтезе РНК с ДНК, которые обуславливают закладку и эмбриональное развитие органа: PAX-8, TTF-1 и TTF-2. Тем не менее исследователи подчеркивают, что молекулярные основы формирования патогенеза изучены недостаточно и нет полных данных для четкого понимания всех негативных процессов.

Если говорить о семейном анамнезе гипотиреоза у новорожденных, то большинство случаев связано с наследственными (врожденными) ошибками, приводящими к изменению норм продуцирования Т4 или нарушений, обуславливающих его связь с органами-мишенями. Последний дефект, обычно, диагностируется как врожденный зоб.

На данный момент называются следующие аномалии врожденного характера:

• ненормальный синтез или перенос тиреоглобулина;
• притупленная реакция на ТТГ;
• неспособность накапливать или органифицировать ионы йода;
• нарушение дейодиназы йодтирозинов.

Проще говоря определенные мутационные процессы, произошедшие в генах, не позволяют тироцитам (эпителиальным клеткам фолликулов щитовидной железы) нормально захватывать или усваивать йод из крови, что приводит к неспособности синтезировать гормоны. Поэтому у больных младенцев в крови будут большие концентрации ТТГ и низкие показатели Т4. В результате это приводит к развитию зоба.

Вторичный

Вторичный врожденный гипотиреоз регистрируется значительно реже (от 5 до 8% в среднем). Он манифестирует в виде гипопитуитаризма или изолированного синтеза тиреотропного гормона, мутаций гена Pit-1, обуславливающего недостаточное образование Т3 и Т3, стероидных и половых эндокринных веществ.

Таким образом, изолированный дефицит ТТГ диагностируется достаточно редко. Сегодня существует его классификация, которая выглядит так:

• первичный;
• вторичный;
• транзиторный гипотиреоз (ситуация, при которой вырабатывается резистентность к тиреоидным гормонам).

В последнем случае заболевание у ребенка может быть спровоцировано, если:

• беременная женщина принимала антитиреоидные препараты;
• было влияние йода во время вынашивания и после родов;
• имел место недостаточный синтез гормонов щитовидки из-за блокировки рецепторов ТТГ клетками иммунной системы матери.

Патогенез

Диагностика гипотиреоза у новорожденных по шкале Апгар

Пониженная концентрация гормонов щитовидной железы обуславливает нарушение (торможение) функции роста, а также дифференциацию развития и роста тканевых структур в детском организме. Первой страдает центральная и периферическая нервная системы.

Количественное соотношение нервных клеток уменьшается, неправильно формируются миелиновые оболочки нейронов, участвующие в проведении электрического потенциала, что крайне негативно сказывается на формировании и работе головного мозга. Анаболическое образование энергетических элементов задерживается, а это вызывает ослабление формирования костной системы.

Также наблюдаются следующие негативные процессы:

• понижение ферментной активности печени, желудка и почек;
• кроветворение в тканях костного мозга;
• замедляется углеводный обмен и их выведение, поэтому накопление муцина вызывает формирование отечности.

Симптоматика и диагностика

Клинические признаки в первый месяц после рождения проявляются редко – примерно у 13% малышей наблюдается характерная симптоматика.

К негативным ранним проявлениям в постнатальном периоде относятся:

• симптомы незрелости при нормальных сроках рождения;
• поздние роды, т. е. вынашивание ребенка более продолжительного срока;
• большой вес ребенка – более 4 кг;
• отеки конечностей, лица;
• грубый голос с низким тембром;
• позднее отхождение мекония и пупочного канатика;
• длительное затягивание пупочной раны;
• проявления желтухи (дольше 10 дней);
• ребенок испытывает определенные трудности при носовом дыхании;
• гипотермия;
• анемия, которая не устраняется назначением средств, содержащих ионы железа.

Если заболевание не было выявлено, то к имеющимся негативным признакам в 3-4 месяца жизни добавляются указанные ниже проявления:

• плохой аппетит, медленный рост и набор массы;
• ребенку трудно проглатывать пищу;
• частые запоры и сильное газообразование;
• кожа становится сухой, появляется шелушение, утолщаются ногти, истончаются и ломаются волосы;
• дистальные участки конечностей становятся холодными, что хорошо ощутимо наощупь;
• нарушаются телесные пропорции: наблюдается укорочение костей в длину, например, хорошо заметно уменьшение пальцев;
• долго остаются открытыми роднички;
• мышечный тонус расслаблен, слабая двигательная активность.

Ближе к шестимесячному сроку очевидным становится торможение физического созревания, психомоторные патологии и запоздалое прорезывание зубов. У больных детей проявляются хондродистрофические телесные пропорции, что особенно заметно на лице.

В дополнение к указанному следует обозначить такие патологические признаки, характерные для данного состояния:

• ненормальный пульс (брадикардия);
• кардиомегалия;
• гипотония;
• сердечные тона приглушены (при аускультации);
• цианоз носогубного треугольника;
• возможно развитие зоба или наоборот слишком маленькая щитовидная железа, либо она отсутствует.

Заметка. В прошлом диагноз врожденного гипотиреоза ставился только по клиническим проявлениям из-за неимения скрининговой системы диагностики, поэтому гормонозаместительная терапия назначалась поздно, что существенно усугубляло развитие (особенно интеллектуальное) ребенка. Сегодня ситуация кардинально изменилась, потому что в арсенале у медиков имеются радиоиммунологические методы определения гормонов в сыворотке крови.

Диагностика

В раннем выявлении болезни есть определенные трудности, связанные со следующими факторами:

• невозможность пренатального определения патологии из-за низкой связи с наследственными факторами и нельзя отобрать кровь плода для диагностики (чрезкожный забор является опасным и с данной целью не производится);
• не найдены генетические маркеры;
• нет возможности (на данный момент) достоверно спрогнозировать рождение ребенка с врожденным гипотиреозом у здоровых женщин;
• латентный период заболевания в первые месяцы после рождения.

Обратите внимание. По сравнению с другими врожденными патологиями гипотиреоз сравнительно легко поддается медикаментозной терапии.

Основные диагностические процедуры представлены в таблице, а более детально о них и проблеме выявления патологии у детей можно посмотреть на предложенном видео в этой статье.

Таблица. Диагностика гипотиреоза у новорожденных:

При постановке диагноза клиницисты и врачи должны дифференцировать гипотиреоз у новорожденных от следующих патологических состояний:

• рахит;
• дисплазия суставов таза и бедра врожденного характера;
• сердечные пороки;
• синдром Дауна;
• гепатиты;
• анемия;
• травмы, полученные при родах.

В более старшем возрасте дифференциальный диагноз должен исключать такие патологические состояния как болезнь Гиршпрунга, хондродисплазии, мукопллисахаридоз и другие.

Обратите внимание. Цена скринингового обследования в 4–5 раз дешевле, нежели диагностика после проявления клинических признаков.

Лечение

Препарат для компенсации врожденного гипотиреоза у новорожденных

Ребенок наблюдается сразу несколькими врачами: педиатр, кардиолог, невропатолог и эндокринолог. Заместительная терапия осуществляется левотироксином натрия или его аналогами (L-тироксин-Фармак, эутирокс, L-тироксин-Акри и прочие), который депонируется и превращается в активный T3.

Лечение скорее всего будет пожизненным, но это не представляет особых трудностей или отклонений в развитии. После разового приема (инструкция обязывает делать это утром) концентрация действующего вещества в организме остается в течение суток на нужном приемлемом уровне.

Дозировка левотироксина натрия подбирается строго индивидуально, в дальнейшем корректируется исходя из результатов динамической диагностики. Начальная обычно равна 10–20 мкг/сут. (потребность ребенка гормонах коррелирует с поверхностью тела), после чего она доводится до оптимальной. Про правильность выбранной концентрации говорит отсутствие клинической картины и нормальные показатели ТТГ в биохимическом анализе крови. Комплексная терапия гипотиреоза у новорожденных предполагает назначение витаминов.

Контрольные анализы крови на содержание гормонов проводят через 14 и 45 дней после начала компенсации. В первые 12 месяцев жизни ориентируются на Т4, потому как нельзя рассматривать ТТГ в качестве единственного критерия, поскольку он находится в корреляционной зависимости.

Если не учитывать эту особенность, то возможна передозировка левотироксином натрия. Поэтому дозировка заместительной терапии может считаться верной, когда ТТГ завышен, а свободные тиреоидные гормоны щитовидной железы в норме. Начиная со второго года жизни анализ крови делается около раза в 3-4 мес.

Заметка. Даже в сомнительных случаях назначается заместительная терапия. После уточнения диагноза дозы уточняются или лекарство отменяется вовсе.

Химический состав левотироксина полностью соответствует естественному тироксину человека (по биохимическому составу), что ставит препарат на первое место среди иных лекарственных средств, используемых при патологических состояниях данного рода.

Важно отметить, что после приема таблетки (утром за полчаса до еды, очень маленьким пациентам в толченом виде при кормлении молоком) в крови создается так называемое депо, из которого на протяжении суток гормоны будут выбираться для нужд организма. Это позволяет полностью компенсировать нехватку тироксина и избежать чрезмерного содержания трийодтиронина в крови.

Прогноз и профилактика

Чем раньше будет выявлена патология и назначена гормонозаместительная терапия, тем меньше опасностей для физического и умственного развития ребенка. Сомнительным считается прогноз, если лечение начато с 4–7 месяцев. Чем раньше и полноценнее будет назначена компенсация, тем меньше отставание ребенка в развитии тела и интеллекта.

Для того, чтобы минимизировать вероятность патологических состояний у будущего ребенка, женщины, которые собираются стать мамами, должны позаботиться о достаточном поступлении природного йода в организм (диета, йодированная соль, консультации у эндокринолога и прочие меры). Важно вести здоровый образ жизни и отказаться от вредных привычек. Физическая активность пойдет будущим матерям только на пользу.