Щитовидка у детей: симптомы функциональной недостаточности

Осмотр щитовидки — важный этап обследования.

Щитовидная железа (ЩЖ) — уникальный и практически наиболее активный компонент системы органов внутренней секреции, вырабатывающий йодсодержащие (тиреоидные) гормоны — Т3 (трийодтиронин), Т4 (тетрайодтиронин или тироксин), кальцитонин. Они регулируют обмен веществ, поглощение кислорода клетками, созревание организма и интеллектуальное развитие человека.

Высший орган нейроэндокринной системы — гипофиз — контролирует функции ЩЖ по принципу обратной связи: для стимуляции выделяет в кровоток большое количество ТТГ (тиреотропного гормона), а в случае чрезмерной активности щитовидки — наоборот, уменьшает выработку тропного гормона. В структуре эндокринной заболеваемости симптомы патологии щитовидки у детей занимают важное место.

Повышенная или сниженная тиреоидная деятельность непременно сказывается на ребенке в любом возрасте. Вот почему столь важно быть образованным в сфере основных патологических изменений ЩЖ, и как можно раньше их заподозрить. Речь идет о гипотиреозе как часто встречающемся у детей недуге.

Особенности строения и физиологии ЩЖ у ребенка

Первые фолликулы закладываются на 6-7 неделе эмбрионального развития. К концу 4 месяца микроскопическое строение ЩЖ зародыша становится более похожим на таковое у взрослого человека.

В первом триместре организм ребенка обеспечивается материнскими тиреоидными гормонами, а начиная со второго триместра самостоятельно функционирует ЩЖ ребенка и благодаря воздействию собственного ТТГ. В 3 триместре вопреки свободному проникновению сквозь плаценту тиреоидных гормонов ЩЖ малыша поддерживает на нужном уровне собственный гормональный фон.

Это интересно! Один из механизмов тесной взаимосвязи в системе мать-ребенок во время внутриутробного развития имеет свое объяснение: возможная недостаточность тироксина и трийодтиронина плода компенсируется за счет аналогичных материнских гормонов, а нехватку ТТГ беременной женщины покрывает плод.

Гормоны нужны новорожденному ребенку для борьбы с послеродовым стрессом и для приспособления к окружающему миру, ведь они помогают подкожному жиру продуцировать защитное тепло благодаря интенсивному поглощению и последующему сжиганию кислорода клетками. Это приводит в тонус весь организм.

У малыша, что покинул материнский организм, плохо сформированы фолликулы с минимальным количеством внутри них гелеобразного вещества — коллоида. А масса щитовидки составляет всего 1-5 грамма.

Со временем активность данного курирующего органа набирает нужные обороты. Условно существует два бурных возрастных прыжка в росте ЩЖ: 5-6 лет и 12-14 лет. Окончательная структура формируется в 15 лет.

Именно тогда родителей беспокоит слегка заметная отечность в области шеи их ребенка. Но такое изменение является транзиторным, т.е. быстро исчезает, а во время проведения визуальной оценки и прощупывания в норме существенного увеличения щитовидки быть не должно.

Почему появляется гипотиреоз: объяснения согласно классификации

Причины недуга разнообразные. Первичный гипотиреоз — патология непосредственно щитовидки. Если речь идет о первичном врожденном гипотиреозе (ВГТ), то чаще всего это пороки развития или расположения щитовидки.

На втором месте находится неблагоприятное влияние обстоятельств на беременную женщину:

• прием беременной женщиной лекарств, угнетающих деятельность ЩЖ — тиреостатиков, препаратов лития, брома, йода, кобальта;
• лечение рака ЩЖ радиоактивным йодом, облучение;
• аутоиммунный тиреоидит.

Генные дефекты — важная составляющая часть причинной цепочки: 10% больных с первичным ВГТ унаследовали стойкость щитовидки к ТТГ, а также дефекты обмена йода, нарушенное образование тиреоидных гормонов или невосприимчивость к ним рецепторов (чувствительных зон).

Важно знать! У 5-10% доношенных и недоношенных детей ВГТ — преходящее явление. Оно обнаруживается лабораторно и объясняется перенесенным тяжелым состоянием (травма, кислородное голодание) и наличием аутоиммунного тиреоидита у матерей.

Приобретенный первичный гипотиреоз возникает у населения детского возраста в силу таких причин:

• воспаление щитовидки разной природы (аутоиммунной, инфекционной);
• влияние лекарственных препаратов, радиации, облучения;
• недостаточность йода;
• оперативное вмешательство с удалением части и всей ткани ЩЖ.

Важно знать! Эндемический кретинизм — ВГТ, что отмечается у детей, выношенных и проживающих на йоддефицитной территории. Существует 2 вида: микседематозный — с удовлетворительной деятельностью щитовидки матери во время беременности и типичной клиникой гипотиреоза, и неврологический – со снижением тиреоидных гормонов и в организме плода, и в организме матери и преобладанием патологии нервной системы.

Вторичный и третичный гипотиреоз

Патология касается органических или функциональных изменений гипофиза или гипоталамуса — органов, которые находятся между полушариями мозга и осуществляют регуляцию деятельности всех эндокринных желез.

Таблица 1: Виды вторичного и третичного гипотиреоза:

Видео в этой статье делает акцент на важности ранней диагностики гипотиреоза, а также на симптомах и внешних критериях недуга, благодаря которым его можно заподозрить.

Клиническая картина

ВГТ характеризуется комплексом данных осмотра малыша:

• большая масса тела (более 4 кг);
• короткая шея;
• толстые губы;
• широкое основание носа;
• низкий лоб;
• тонкие и ломкие волосы;
• кожа плотная, бледная, холодная, желтушная, сухая;
• язык широкий, не помещается во рту;
• живот распластанный, большой, с пупочной грыжей;
• диспропорция тела с короткими конечностями, широкими кистями, длинным туловищем.

Видимые отличия между больным гипотиреозом и здоровым ребенком

Симптомы ВГТ трудно спутать с иной патологией:

• вялость, отсутствие крика при рождении;
• позднее отхождение первородного кала — мекония, с дальнейшей склонностью к запорам;
• сосательный рефлекс, как и ахиллов и другие, отсутствует или ослаблен;
• поздно закрываются роднички, что при рождении достигают больших размеров;
• опаздывают отпадание пупочного остатка и прорезывание зубов.

Это интересно! Длительно сохраняющаяся желтуха объясняется нахождением в крови токсического, несвязанного билирубина и его накоплением в коже и слизистых оболочках.

При обнаружении гипотиреоза в старших детей наблюдается задержка психомоторного и умственного развития (они не соответствуют возрасту, проявляется заторможенность или полное отсутствие интереса к происходящему). Ребенок отстает и в физическом росте, но множественные видимые отеки скрывают это.

Таблица 2: Что происходит при гипотиреозе:

Это интересно! Трофические и дыхательные изменения связаны с накоплением в организме сложных соединений — мукополисахаридов. Отсюда и другое название гипотиреоза — микседема, или слизистый отек. Пораженное таким образом сердце — микседеметазное. По статистике, отмечается у 80% больных на ВГТ.

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз: точность и необходимость

Понятие «скрининг» происходит от одноименного английского слова, что переводится как отбор, сортировка. В медицине термин обозначает первичное обследование бессимптомных групп населения на предмет раннего определения болезни.

В данном случае актуален именно неонатальный скрининг — забор крови малыша с целью определения уровня ТТГ как наиболее чувствительного показателя тиреоидной патологии. Метод заслужил признание во всем мире и активно используется с 70-х годов предыдущего века. А что касается УЗИ щитовидки, то детям есть смысл производить его в годовалом возрасте и старше как специфический метод диагностики органических отклонений.

Это интересно! Лабораторное обследование производится спустя некоторое время, ведь известно, что в первые несколько дней с момента рождения ребенка его уровень ТТГ резко возрастает. Эта особенность — приспособление организма к новым условиям.

Процедура представляет собой забор капиллярной крови у доношенного ребенка на 4-5 сутки, в недоношенного — на 7-14.

Проведение скрининга у малыша.

Интерпретация:

1. Менее 20 мМе/л — гипотиреоз маловероятный.
2. Более 20 мМе/л — необходимость повторного анализа.

В последнем случае возможны также 2 варианта:

• менее 50 мМе/л — анализ венозной крови на содержание Т3, Т4, ТТГ;
• более 50 мМе/л — немедленная заместительная терапия.

Скрининг на врожденный гипотиреоз: 6 причин согласиться

1. Болезнь широко распространена: 1:1500-1: 5000 новорожденных, девочки страдают в 2 раза чаще.
2. Задержку умственного развития можно предотвратить благодаря ранней диагностике.
3. Диагностика, основанная чисто на клинике гипотиреоза, неточная, так как симптомы патологии могут не быть выраженными, и даже возможно их отсутствие.
4. Скрининговые тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
5. Условное соотношение информационной ценности ранней лабораторной диагностики к стоимости по разным данным колеблется от 7:1 до 11:1.
6. Лечение простое, финансово доступное и эффективное.

Важно знать! В 1-2% скрининг ложноотрицательный в силу неизвестных причин. Поэтому педиатры даже после удовлетворительных результатов не должны терять бдительность и обязаны далее продолжать наблюдение за детьми.

Дополнительные способы диагностики врожденного гипотиреоза

Альтернативные инструментальные и лабораторные методы обследования щитовидки позволяют подтвердить недостаточность функциональности щитовидки.

«Костный возраст»

Рентгеновское облучение предоставляет информацию о состоянии зон окостенения лучезапястных суставов: задержка роста появляется, как правило, на 3-4 месяце жизни.

ЭКГ

На электрокардиограмме отмечается медленное сердцебиение, уменьшение амплитуды зубцов, что свидетельствует о слабой деятельности сердца, а с точки зрения анатомии — проблема состоит в дряблости мышечной ткани.

Радиоиммунное исследование гормонов крови

Снижается способность железы захватывать и удерживать радиоактивный йод или технеций.

Тест фиксации меченного трийодтиронина

Определяется связывание Т3 с протеинами — переносчиками. В норме этого не происходит.

Общий анализ крови

Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение уровня базофильных лимфоцитов, липидов (холестерина), свободного билирубина.

Это интересно! У детей, находящихся на грудном вскармливании, минимальная выраженность ВГТ. Это объясняется наличием в материнском молоке большого количества йодсодержащего гормона Т4 — около 100 мкг/л.

Диагностика приобретенного гипотиреоза с объяснением происхождения

В зонах с низким уровнем йода в почве, воздухе и воде, продуктах питания и растениях возникает эндемический зоб (синоним — эндемический кретинизм) — разрастание органа, компенсаторная реакция на нехватку нужного микроэлемента.

Важно знать! Зобом называют любого рода увеличение объема щитовидки. Оно может возникать и во время чрезмерной активности железы (гипертиреоз), и в результате развития воспалительного процесса и новообразования. В России частота зоба достигает 4-10%.

Клиника

К типичным симптомам гипотиреоза присоединяются глухонемота, повышенный тонус конечностей, нарушение ходьбы и речи, подергивание глаз.

Лабораторное исследование

Как правило, низкий уровень Т4 и высокий ТТГ.

УЗИ

Часто отмечается нарушение однородности структуры железы — появление узлов. У детей узел на щитовидке — круглое образование диаметром более 4 мм, а до 1 см — не ощутимое во время прощупывания.

Отличается от окружающих тканей выраженной эхонегативностью, т.е. узел темный за счет клеточного уплотнения и плохого прохождения сквозь него ультразвуковых волн. Контуры ровные с умеренным кровенаполнением на периферии (хало- ободком). Оценить состояние сосудов с помощью улавливания цветовых сигналов позволяет специальный допплер-датчик.

Важно знать! Вариант нормы — однородно черный узел до 3 мм на экране УЗ-аппарата. В реальности является увеличенным фолликулом с коллоидом внутри.

Дифференциальная диагностика

Хоть и ВГТ имеет свои на первый взгляд характерные признаки, все же его можно спутать с иными, клинически похожими заболеваниями.

Синдром Дауна

Синдром Дауна — генетическое заболевание, патология 21 пары хромосом.

Вид больного ребенка с синдромом Дауна.

Общие симптомы — умственная отсталость, эмоциональная угнетенность, грубые черты лица, задержка костного развития.

Отличительные черты, присущие хромосомной болезни:

• пропорциональность в строении тела пациента;
• монголоидный разрез глаз;
• удовлетворительное состояние кожи;
• сочетание с множественными пороками развития внутренних органов;
• нормальный уровень тиреоидных гормонов.

Рахит

Видимое размягчение костей черепа при рахите

Рахит — болезнь, связанная с недостаточностью кальция и витамина Д в организме малыша. Периоды заторможенности и выпученный живот иногда наводят на мысль о ВГТ.

Но на пользу рахита свидетельствуют факт рождения в холодную пору года (высокая вероятность развития болезни при нехватке солнечного света для усвоения кальция) и другие характеристики:

• чередование повышенной возбудимости с общей слабостью;
• размягчение костей и деформация скелета;
• выраженные лобные и теменные бугры при сохранности общей пропорциональности тела;
• нормальное нервно-мышечное развитие.

Лечение: основное и симптоматическое

Разработаны специальные подходы по нормализации функции, а иногда — и размеров больной железы. Чем особенна щитовидка у детей — уже разобрались, а как лечить — речь пойдет далее.

Необходимым терапевтическим этапом является заместительная терапия. Ее задача — достигнуть и удержать состояние нормального уровня гормонов — эутироза. Препарат выбора — тироксин.

Это интересно! Ранее использовался Т3 как быстродействующий и легко проникающий в ткани гормон. Правда, как только стало известно, что он образуется в основном путем отщепления молекулы йода от Т4 в периферических тканях (в 80% случаев), основным лекарством стал тироксин — как депо более активного гормона.

Наиболее широко применяется Т4 в дозе 100 мкг. Но начинается курс с минимальных доз — 25-50 мкг с плавным переходом на большие по необходимости.

Инструкция указывает, что после разового приема максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 4-6 часов, а постоянный уровень Т3 сохраняется на протяжение суток. Поэтому препарат используется утром до еды.

Гормон обладает свойством накопления — высшая точка его активности совпадает с 10-12 сутками приема. Длительность лечения — с момента новорожденности до 2 лет с постепенной отменой и дальнейшем наблюдением (диспансеризацией). Для профилактики интеллектуальной отсталости рекомендованная безопасная стартовая доза 10-14 мкг/кг.

L — тироксин — оптимальное решение в терапии гипотиреоза.

Это интересно! Т4 становится нормальным, как правило, уже спустя 1 неделю с момента начала приема препарата.

Повышение дозы показано при тяжелом, поздно выявленном гипотиреозе, а также наличии сопутствующих заболеваний (например, со стороны сердечно-сосудистой системы). С возрастом корректируют количество действующего вещества, рассчитывая дозу на кг массы тела.

Оценивают эффективность лечения по общему состоянию ребенка, данным результатов инструментального и лабораторного обследования.

Важно знать! Главный контрольный показатель — ТТГ (в норме — ниже 5 мМе/л).

Дополнительно, по мере необходимости, назначается симптоматическое лечение:

• общеукрепляющие средства (витамины А и В12), аминокислоты (глутамин);
• улучшение кровоснабжения мозга и умственных способностей (цитиколин, пирацетам, липоцеребрин);
• препараты железа (сорбифер, тардиферон) для борьбы с анемией;
• гимнастика и занятия с логопедом.

Прогноз

При вовремя выявленном гипотиреозе интеллектуальные и физические показатели приходят в норму. В случае лечения ВГТ спустя 6-8 недель после рождения прогноз неблагоприятный.

Профилактика

Массовая — недорогой, но действенный вариант предупредить йододефицит на эндемической территории путем приема наиболее часто используемой пищи с высоким содержанием йода. В основном это соль, иногда — хлеб. Экзотический продукт — морская капуста, которую можно замариновать своими руками, ссылаясь на рекомендации того или иного рецепта.

Групповая — использование йодсодержащих препаратов группами населения с повышенной потребностью в данном элементе. К таким относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки.

Болезни щитовидки у детей — актуальная тема эндокринологии. Не зря должна во всем соблюдаться золотая середина: и повышенная, и чрезмерно слабая активность железы отображается на состоянии всего организма.

Наиболее распространен и достаточно опасен ВГТ. В развитых странах уже на протяжении почти 50 лет скрининг на данную патологию с последующим лечением спасает новорожденных от страшных последствий в будущем.

А благо еще и в том, что на обеспечение препаратами не требуется много материальных средств. Золотой стандарт лечения — L-тироксин. Иногда, правда, лечение затягивается, а желаемые результаты отмечаются после многих коррекций доз. Но и в этом оптимисты находят положительные стороны.

Как отмечает богатейший американский инвестор и предприниматель Уоренн Баффетт: «Если попадать в каждую лунку с первого удара, гольф очень скоро надоест». Терпения и удачи в лечении Вашим детям, а также быстрого выздоровления и крепкого здоровья!

Другие заболевания

Тиреотоксикоз

Патология возникает, когда гормоны щитовидной железы у детей вырабатываются в избыточном количестве.

Важно! При тиреотоксикозе в детском возрасте щитовидная железа всегда имеет увеличенные размеры. У детей выражена пучеглазость, тахикардия, неорганические шумы в сердце, симптом Грефе – при котором наблюдается белый участок склеры между краем радужной оболочки и верхним веком.

Ребенок при тиреотоксикозе нервный и неспокойный, раздражительный. Наблюдается беспокойный прерывистый сон, снижение веса и скачок роста, повышение уровня сахара в крови, а у девочек – позднее формирование вторичных половых признаков и задержка появления первых менструаций.

Тиреоидит

Это воспалительный процесс в щитовидной железе, вызванный вирусами, бактериями, паразитами или аутоиммунными процессами в организме ребенка. Протекает болезнь в острой, подострой или хронической форме. В статистике заболеваний щитовидной железы у детей тиреоидиты занимают не более 2%.

Острый тиреоидит может развиваться медленно, с незначительных болевых ощущений в шее (см. Причины боли в щитовидной железе), особенно во время глотания. Так же голос становится сиплым, теряет силу. Увеличение щитовидной железы у детей случается через пару дней, а иногда и недель с начала заболевания, к тому же она становится резко болезненной.

Температура тела повышается, присутствуют явления интоксикации, движения головы и глотание только усиливают боль. На протяжении заболевания могут присутствовать признаки гипертиреоза или гипотиреоза. У детей младшего возраста полное выздоровление наступает за 1.5-5 месяцев.

Обратите внимание! Острый тиреоидит может сопровождаться нагноением железы. В таких случаях возможно самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу наружу, или внутрь — через пищевод, трахею или средостение. Данные осложнения могут привести к фиброзу щитовидки и развитию гипотиреоза.

Хронический аутоиммунный тиреоидит, или иначе – тиреоидит Хашимото может появиться в любом возрасте, и на ранних стадиях трудно поддается диагностике, из-за того, что не имеет выраженных признаков. Щитовидная железа у детей 6 лет реже подвергается этому заболеванию, нежели у детей подросткового возраста.

На шее визуализируется зоб, ребенок быстро утомляется, стремительно растет масса тела, кожа сухая, мучают запоры, поступают жалобы на чувство сдавливания в шее. Часто щитовидная железа болезненна при пальпации. Больше чем в 10% случаев болезнь протекает без формирования зоба, что несколько усложняет диагностику.

Согласно с классификацией ВОЗ размеры зоба делятся на:

• 0 степень – ЩЖ нормальных размеров;
• I степень – размеры ЩЖ более чем дистальная фаланга пальца ребенка;
• II степень – ЩЖ можно увидеть невооруженным глазом и прощупать.

Диффузный токсический зоб

Патология относится к аутоиммунным заболеваниям, во время которого происходит выработка тиреостимулирующих антител. В подавляющем количестве случаев болезнь встречается у детей 10-15 лет, причем девочки болеют до 8 раз чаще мальчиков.

Симптоматика нарастает постепенно и затрагивает несколько систем организма сразу. Проявления, касающиеся работы нервной системы: частые перепады настроения, плаксивость и раздражительность, беспокойство, проблемы со сном.

В некоторых случаях у ребенка могут быть раскоординированы движения, дергаться пальцы, язык или веко. В отдельных случаях растет температура тела и повышается потливость.

Симптомы заболевания щитовидной железы у детей сопровождаются характерными признаками: двухсторонним выпячиванием глаз, гиперпигментацией, отечностью и дрожанием век, редким морганием и усиленным блеском в глазах. Кроме того, болезнь сопровождается симптомами, относящимися к работе ЖКТ: постоянной жаждой, повышением аппетита, диареей, быстрым снижением веса ребенка, увеличением печени.

При диффузном токсическом зобе постоянно происходит учащение пульса и перепады АД. Тахикардия сохраняется даже в состоянии покоя и во время сна.

Также стоит заметить, что заболеванию абсолютно во всех случаях сопутствует увеличение щитовидной железы, но степень увеличения никак не связана с тяжестью болезни. Увеличиваясь, щитовидка может оказывать давление на трахею и пищевод, и провоцировать нарушение процесса глотания и дыхания, а также влияет на голос, делая его осиплым.

Киста щитовидной железы

Не является часто встречающейся патологией в детском возрасте и занимает не более 5 % всех болезней железы. Формирование кисты происходит из-за нарушения оттока жидкости, которая транспортирует гормоны железы по организму. Это приводит к увеличению фолликулов в железе, и в большинстве случаев можно говорить об образовании сразу нескольких кист.

Киста может не беспокоить ребенка очень долгое время, и проявляет себя либо при размерах больше 10 мм, либо при ее воспалении. Если киста достигает больших размеров ребенок жалуется на першение в горле, сухой кашель и изменение голоса.

А при сдавливании кистой кровеносных сосудов может развиться гипотиреоз, который будет сопровождаться изменением эмоционального фона ребенка, одышкой и учащенным сердцебиением. Если содержимое кисты подвергается нагноению – появляется боль в шее и озноб, увеличивается температура тела, визуально меняется внешний вид шеи, увеличиваются лимфоузлы.

Симптомы у детей проявляют себя выраженее и интенсивнее

Следует заметить, что существует еще множество заболеваний, которые атакуют щитовидную железу, к примеру, эндемический или узловой зоб, но в детском возрасте они не возникают, либо составляют единичные случаи.