Дигиталисная интоксикация: от пользы до вреда один шаг. Часть вторая и Вторая

Дигиталисная интоксикация — отравление сердечными гликозидами (СГ) в результате их применения с лечебной или суицидальной целью, а также случайного употребления в пищу растений и животных, содержащих данные вещества. По статистике, данное состояние угрожает здоровью 5-25 % людей, принимающих лекарства.

Сердечные гликозиды применяются кардиологами для лечения сердечной недостаточности.

СГ показаны в первую очередь пациентам, страдающим сердечной недостаточностью (СН). Проблема лечения недуга динамично обостряется, ведь смертность от него возросла в 4 раза по сравнению с 1970 годом.

Европейская ассоциация медработников прогнозирует, что на протяжении ближайших 50 лет данная болезнь достигнет глобальных масштабов и займет первое место среди других проблем кардиологии.

Это интересно! В возрасте 50-60 лет сердечная недостаточность возникает у 1% людей, а в 70- летних и старше — возрастает до 10%. Недуг выявлен у 10 миллионов европейцев, т.е. у 2% общей популяции.

Сердечные гликозиды так и остаются лучшими для стимуляции миокарда, не нуждаются в рекламе и не теряют своей значимости уже на протяжении 200 лет. Попытки ученых произвести более эффективные и безопасные препараты в этой сфере увенчались неудачей. Но существует и другая сторона медали.

Именно эти медикаменты легко передозировать. Симптомы дигиталисной интоксикации важно вовремя распознать и оказать пострадавшему адекватную медицинскую помощь. Поэтому данная тема достаточно актуальна.

Кто они – загадочные лекарства?

СГ – химические вещества, которые получают путем вытяжки с таких растений:

• олеандр обыкновенный;
• олеандр желтый;
• наперстянка шерстистая, пурпурная;
• ландыш майский;
• кендырь коноплевый;
• морской лук;
• горицвет;
• строфант (лианоподобное растение).

Наперстянка шерстистая — растение, которое используется для получения большинства сердечных гликозидов.

Это интересно! Лекарственные препараты в лабораториях удается экстрагировать и с животных: путем высушивания выделений жабы аги. Среди растений наиболее широко применяется наперстянка шерстистая – для получения большинства гликозидов. Чаще всего это дигоксин и дигитоксин.

СГ легко передозировать в связи с узким диапазоном их действия, т.е. токсическая доза превышает оптимальную всего в 1,5-2 раза.

Концентрация действующего вещества в крови зависит от таких биологических аспектов:

• скорость всасывания препарата;
• распределение по кровеносному руслу;
• выведение с организма.

Это интересно! Лечебная концентрация дигоксина не превышает 1-1,5 нг/мл, а токсическая- 2,5 нг/мл. Для достижения летального исхода достаточно 2-4 мг употребленных в еду листьев наперстянки и луковиц морского лука.

Великое прошлое СГ: успехи и поражения ученых на пути к открытиям

Многие врачи восторженны уникальным действием медикаментов, экстрагированных группы СГ. Н.Н.Савицкий придерживался такой мысли: «Описание свойств наперстянки приравнивается к открытию пенициллина».

А клиницист Б.Наунин восклицал: «Если бы не было сердечных гликозидов, то ни стоило бы быть врачом». Дорога к признанию данных кардиотонических лекарств не была украшена цветами: временами препараты наперстянки преподносились на вершину славы, в иное время считались отравой и исключались из перечня медикаментов.

Лекарство или все же яд?

В 1650 году наперстянка пурпурная записана в книгу лекарств Англии, но почти через одно столетие перестала применяться в связи с частыми отравлениями. Спустя 40 лет после этого доктор Вайзеринг попытался воскресить положительную репутацию дигиталиса в своих трудах, но успех был не длительным.

После Первой Мировой Войны дикорастущий цветок наперстянку крупноцветовую начали культивировать в России, до начала войны она экспортировалась из Германии. В 1864 году русский ученый Е.В.Пеликан открыл ценное действие строфантина, направленное на улучшение сократительности миокарда. Но в практике препарат нашел применение только в начале следующего века.

Это интересно! Ботаник Леонард Фукс присвоил наперстянке еще одно название — дигиталис. Последнее слово латинского происхождения: «digitus»- «палец» , «digitabulum»- наперсток.

За что кардиологи полюбили эти лекарства?

СГ при правильном приеме вызывают положительные кардиальные эффекты:

• повышают сократительное свойство сердечной мышцы (сокращение не сильное, но короткое);
• уменьшают частоту сердцебиения;
• замедляют проведение импульсов по нервных клетках внутри сердца, что задают ритм работы органа;
• продлевают время отдыха и накопления энергии биологического насоса.

Это интересно! Действия СГ становится возможным благодаря химическому составу лекарств: сахаристый компонент определяет растворимость лекарственного вещества в жидкости (кровь), а несахаристый остаток — кардиологическую целенаправленность.

Внесердечные (дополнительные) эффекты:

• мочегонный — благодаря улучшению деятельности почек;
• успокоительный — влияние на центральную нервную систему (особенно экстракт ландыша).

Такие похожие и одновременно разные гликозиды

Поскольку отдельные представители СГ нечто отличаются по своему химическому составу, их принято распределять на несколько групп. Это имеет важное клиническое значение: одни помогают лишь в таблетированном виде, другие — в инъекционном, а третьи — в обоих фармакологических формах.

Таблица 1: Классификация СГ:

Химическая формула знакомых многим сердечникам таблеток

Это интересно! Разные представители кардиотропных лекарств неодинаковой мерой всасываются в ЖКТ. Для сравнения: дигитоксин- 100%, дигоксин- 60-80%, целанид- 15-40%, строфантин- 3-5%. Как видно, рекордсмен в этой сфере — дигитоксин. Несколько десятилетий назад он активно применялся в кардиологии, а пероральные отравления престарелыми пациентами встречались достаточно часто.

Дигоксин — яркий экспонат в ряду гликозидов

Сегодня излюбленным препаратом кардиологов становится дигоксин. При внутривенном его введении действие ощутимо уже через 30 минут, после приема внутрь — через 1,5-2 часа. За сутки выводится около 30% активного вещества, 35- 40% связывается с белками крови.

Это интересно! Среди других СГ дигоксин после применения курсом самый длительно действующий благодаря свойству накапливаться в тканях — 2-3 недели. Для сравнения: дигитоксин- 2-5 дней, коргликон и строфантин — до суток.

Дигоксин – наиболее часто используемый сердечный гликозид.

Инструкция к дигоксину:

• Формы выпуска: ампулы 0,025% — 1 мл; таблетки- 0,25 мг.
• Показания:

1. сердечная недостаточность;
2. аритмии с деятельностью сердца в ускоренном темпе, при этом патологический импульс возникает в предсердиях: мерцательная аритмия, трепетание предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

• Противопоказания:

1. повышенная чувствительность к компонентам лекарства;
2. выраженная брадикардия (в результате блокады);
3. электролитные нарушения (низкий уровень магния и калия, высокий кальция и натрия);
4. кислородное голодание;
5. воспаление сердечной мышцы;
6. инфаркт миокарда;
7. ранний постинфарктный период.

Это интересно! Высокая насыщенность крови дигоксином, что определяется лабораторно, и в норме наблюдается в фазе распределения через 5-6 часов после приема препарата, наталкивает неопытных терапевтов на мысль о передозировке. Но в фазе выведения, а это примерно через 36 часов, концентрация значительно падает.

• Способ применения:

1. В первые дни лечения вводят по 1мл 2 раза в сутки, в последующие 4-5 дней — по 1 мл 1 раз в сутки. Разрешен в педиатрической практике.
2. При среднетяжелой СН 0,5- 1 таблетка в сутки как поддерживающая доза.
3. При мерцательной аритмии в начале лечения 1,5-2 таблетки с дальнейшим переходом на поддерживающую суточную дозу (1 таблетка).

Принимайте лекарство строго по назначению врача

Важно знать! Антибиотик рифампицин, а также жаропонижающее и обезболивающее средство ибупрофен предотвращают развитие дигиталисной интоксикации за счет поддержки нормального уровня калия. Противоэпилептические и снотворные (барбитураты) лекарства, таблетированные гормональные контрацептивы ускоряют обмен дигоксина, а после их отмены возможно отравление гликозидом.

Факторы риска гликозидной передозировки

Возможные причины интоксикации СГ кроется во внешне незаметных нарушениях на уровне клеток, так и в глобальных сопутствующих болезнях.

• Низкий уровень калия в организме — результат приема мочегонных (фуросемид и торасемид) и гормональных (преднизолон, гидрокортизон) препаратов. Важно знать! Для предупреждения такого эффекта врачи назначают верошпирон, правда, длительное его применение влечет за собой падение уровня натрия.
• Высокий уровень кальция – при повышенной активности паращитовидных желез, сниженной — щитовидной. В последнем случае особенно быстро происходит насыщение организма препаратами наперстянки в связи с замедлением обмена веществ.
• Снижение концентрации магния в крови.
• Слабая сократительная функция кишечника и его кровоснабжение — при тяжелой СН.
• Печеночная и почечная недостаточность

  .

Недостаточность почек или печени – противопоказанию к приему Дигоксина

Важно знать! Строфантин и коргликон практически полностью выводятся почками в первоначальном виде. В отличие от них, дигитоксин, благодаря своей химической структуре, поддается биотрансформации в печени, поэтому получил статус препарата выбора при сопутствующей хронической почечной недостаточности.

• Гастрит со сниженной кислотностью — СГ активно всасываются желудком, и возрастает их концентрация.
• Ожирение : строфантин, коргликон, и в меньшей мере — дигоксин, плохо проникают в жировую ткань, поэтому их уровень в сыворотке крови увеличивается.
• Расширение камер сердца.
• Сочетание с такими медикаментами: пенициллины, антиаритмические, кроверазжижающие средства и препараты для снижения высокого артериального давления способствуют высокому насыщению крови гликозидами, конкурентно вытесняя их из связи с белками и повышая содержание свободной фракции.

Это интересно! Разрушая в крови 5% комплекса белок-дигоксин, перечисленные лекарства могут повысить концентрацию свободной фракции СГ на 100%.

Передозировка: в центре внимания люди солидного возраста

Лечение СГ происходит в 2 фазы: насыщения и поддержки оптимальной дозы. Во время лечения пожилых пациентов кардиологи, как правило, в дважды уменьшают количество данных препаратов.

Пожилым пациента дозу лекарства нужно скорректировать

Дело в том, что передозировке гликозидов такие возрастные физиологические изменения:

• сокращение кишечника ослабевает, возникают запоры, а соответственно- повышается всасывание СГ;
• уменьшение уровня белков крови и количества жидкости в организме приводят к повышению активности свободного лекарственного вещества;
• ухудшение функции почек, что приводит к уменьшению выведения лекарственных средств;
• снижение интеллекта и памяти напрямую приводит к частым приемам одного и того же препарата.

Важно знать! Из-за наличия пышного букета патологий у зрелых больных терапевту приходится назначать множество лекарств, которые могут быть несовместимыми и вызывать побочные действия. Это медицинское явление называется полипрагмазией. Но протоколы лечения всегда напоминают о применении только необходимых лекарств, чтобы избежать нежелательных результатов и еще больше не навредить.

Явная картина неприятности

Симптомы дигиталисной интоксикации дают о себе знать через несколько часов после передозировки. Симптомы самые разнообразные: от поражения непосредственно сердца до нарушения сворачивания крови.

Таблица 2: Проявления гликозидного отравления:

Экстрасистолия на ЭКГ

Важно знать! Работу сердца врач-кардиолог достоверно оценивает при помощи ЭКГ. Внезапно возникшие на фоне ранее благополучного лечения аритмии констатируются у 90-95% случаев, а в 65%- это единственный симптом дигиталисной интоксикации. У 50-60% всех больных определяются желудочковые экстрасистолы.

Шаги по спасению жизни

При появлении первых подозрительных симптомов необходимо в первую очередь прекратить прием СГ. Дальнейшая тактика зависит от пути попадания лекарства, симптомов, данных ЭКГ.

Препятствие всасыванию токсинов и выведение с организма

В случае, если больной принял медикаменты внутрь, необходимо промыть желудок, ввести активированный уголь в расчете 1 таб. (0,3-0,5 г) /кг. Практикуют использование вазелинового масла в качестве слабительного препарата, что также прекращает циркуляцию токсинов.

Важно знать! Переливание крови или ее очистка с помощью специального аппарата малоэффективны.

Если передозировка дигоксина получилась вследствие активного внутривенного введения, тогда целесообразно сразу приступать к симптоматическому лечению.

Важно знать! Известный метод детоксикации организма путем водной нагрузки или введения быстродействующих мочегонных средств не только не принесет положительного эффекта, но и навредит: низкое содержание калия в крови и обезвоживание организма усилит отравляющее действие дигоксина.

Стандартная инфузионная терапия неэффективна и даже опасна

Устранение аритмии

• При частом сердцебиении используют амиодарон — универсальный антиаритмик, что прекрасно справляется с экстрасистолами любого происхождениями, а также с другими нарушениями возбудительной функции сердца. Вводится внутривенно капельно или струйно на 40% глюкозе.

Важно знать! Амиодарон, как и антиаритмики типа хинидина, пропафенона, могут повышать концентрацию дигиталиса. Но если предусмотренная польза теоретически превышает вероятность вреда, то всё-таки применяется амиодарон. По протоколу доказанные электрокардиографически желудочковые нарушения ритма лучше купируются лидокаином.

• Атропина сульфат 0,5 – 1 мл не только учащает пульс при сердечной блокаде, но и справляется с тошнотой и рвотой.
• Эллектролитные изменения, зафиксированные доктором на ЭКГ, необходимо корригировать. Нехватка калия и магния усугубляют ситуацию, а применение аспаркама или панангина выравнивает уровень электролитов к нормальным показателям, и является вспомогательным противоаритмическим мероприятием.

Важно знать! Иногда перенасыщение организма дигоксином сопровождается повышенной концентрацией калия в крови. В таком случае калийсодержащие лекарства противопоказаны, потому что их введение чревато угнетением работы сердца вплоть до его остановки.

Аспаркам — финансово доступный и эффективный препарат для устранения нарушений минерального баланса.

Инструкция к аспаркаму:

• Состав: магния аспарагинат, калия аспарагинат.
• Лекарственная форма: раствор для инъекций по 5 или 10 мл в ампуле.
• Показания:

1. хронические заболевания сердца (СН, после инфаркта миокарда);
2. аритмии (особенно желудочковые).

• Противопоказания:

1. почечная недостаточность;
2. сердечные блокады;
3. низкое артериальное давление.

• Побочные эффекты:

1. слабость;
2. ощущение жара;
3. дезориентация;
4. двоение в глазах;
5. спутанность сознания;
6. онемение разных участков тела;
7. замедленное сердцебиение.

• Способ применения: медленно внутривенно струйно или капельно с физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.
• Цена: 60-70 рублей.

Симптоматическая терапия

1. Возбуждение хорошо снимает антипсихотический препарат аминазин – 2,5% 1 мл внутривенно или внутримышечно.
2. При наличии рвоты и тошноты показан метоклопрамид.

Важно знать! Метоклопрамид улучшает сокращение кишечника, и таким образом усугубляет присутствующий понос , но также и способствует быстрому выведению СГ . Частое применение данного лекарства к депрессии за счет блокады восприятия организмом серотонина- гормона счастья.

Аминазин

Лечение антидотом

Вещество, которое точно нейтрализует пагубное влияние СГ – это Fab-фрагменты специфических антител против дигоксина. Благодаря высокому молекулярному сродству с дигоксином они связывают свободный гликозид и, таким образом, предотвращают его взаимодействие с клетками миокарда.

Доза в среднем приравнивается к 400 мг, т.е. 10 флаконов по 40 мг, а для обезвреживания иных представителей СГ — более высокая. 1 флакон связывает 0,6 мг дигоксина. Адекватная дозировка подбирается индивидуально.

При тяжелой СН, когда токсическая концентрация дигоксина не сильно отличается от среднетерапевтической, а отмена препарата усугубляет болезнь, достаточно 1-2 флаконов антидигоксина. К сожалению, данный препарат не зарегистрирован на территории России. Но как альтернативу применяют унитиол- по 5 мл 5% раствора 4 раза в сутки.

Это интересно! Специфические антитела выделяют с организма овец. Через 30 минут после внутривенного введения антидота начинает расти уровень СГ в сыворотке крови. Но данная реакция кратковременная: вредные вещества соединяются с белками и выводятся естественным путем, в большей мере с мочой, а период полураспада антидигоксиновых фрагментов составляет 16-20 часов.

Прогноз по выживаемости благоприятный в случае оказания медицинской помощи через 24 часа с момента появления первых симптомов дигиталисной интоксикации.

Сердечная недостаточность — патология, которая обнаруживается в основном у людей преклонного возраста.

Сердечные гликозиды — ценные препараты для лечения СН. Но для правильного подбора дозы конкретному больному врач должен владеть глубокими знаниями в сфере фармакологии, а также учитывать возрастную категорию пациента, наличие сопутствующих болезней и постоянно применяемые им лекарства.

Ведь грань между пользой и вредом этой группы кардиотонических препаратов очень тонкая. Не зря один ученый возгласил фразу: «Сердечный гликозид – это скальпель в руках терапевта: так же эффективен в умелых руках, как опасен в неумелых». Поэтому доверяйте свое здоровье только грамотному кардиологу. И пускай Ваше сердце усиленно бьется только от положительных эмоций!