Глубокий кариес: когда зуб под угрозой

Начиная разговор о глубоком кариесе, симптомы которого далеко не редки, прежде всего приходится отметить, что эта форма кариеса по сути своей является последней на пути к клинически выраженному воспалению сосудисто-нервной системы зуба, то есть практически предшествует пульпиту. Поэтому успешное лечение в этом случае настолько актуально, насколько каждому пациенту в принципе важно здоровье его полости рта. Только своевременное и грамотное лечение может спасти такой зуб.

Глубокий кариес

Основные виды кариеса зубов

Классификация кариеса по глубине поражения и на данный момент не потеряла своей актуальности.

По этому принципу выделяют:

• кариес в стадии пятна;
• поверхностный кариес;
• кариес глубокий и средний.

Схема строения зуба

Надо отметить, что не всегда глубина залегания кариозного процесса является решающей для развития данной формы кариеса. Очень важно, где именно располагается дефект, то есть его локализация достаточно часто играет ведущую роль.

Так, глубокий пришеечный кариес — куда менее благоприятная ситуация в прогностическом плане, ведь при этом появляются дополнительные сложности с доступом к полости, что в свою очередь затрудняет лечение такого кариеса.

Как развивается глубокий кариес?

Как уже было сказано, глубокий кариес предшествует пульпиту и является пограничным состоянием для зуба. Изменения при этом затрагивают как сам зуб и его твердые ткани, так и сосудисто-нервную систему зуба, то есть его пульпу. Такие изменения происходят далеко не за один день и при стабильном, хроническом течении, развиваются не один месяц.

Что происходит в зубе?

При глубоком кариесе разрушается основная масса дентина зуба, между полостью и пульпой остается лишь небольшой слой пигментированного дентина. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии и расплавляются под влиянием ферментов микроорганизмов, которые населяют такой зуб в значительном количестве.

Микробы представлены в основном стрептококками и обнаруживаются не только в самой кариозной полости, но и в дентинных трубочках. При этом в самих таких трубочках часто образуются полости (каверны), где и происходит активная жизнедеятельность бактерий, которая еще более ускоряет разрушение дентина.

Колония кариесогенных бактерий

Изменения внутри зуба (в пульпе)

Пока в зубе не глубокий кариес, патологических изменений в пульпе этого зуба нет.

С развитием же глубокого кариеса в сосудисто-нервной системе зуба уже имеются структурные изменения, а именно:

• значительно выражен слой “заместительного” дентина, что приводит к некоторому уменьшению пространства полости зуба;
• часто одонтобласты остаются лишь в один слой;
• в клетках пульпы наблюдается вакуолизация, разрыв оболочки, формируется дистрофия тканей пульпы;
• функциональные возможности одонтобластов снижаются;
• расширение кровеносных сосудов и мелкоклеточная инфильтрация свидетельствует о подостром воспалении пульпы;
• нервные элементы пульпы также подвергаются дистрофии.

Изменения в пульпе зуба могут усугубиться в результате:

• травматического препарирования полости в момент лечения;
• медикаментозной обработки сильнодействующими средствами;
• неадекватным выбором прокладочного материала под пломбу;
• случайного вскрытия полости зуба, особенно если этот факт прошел незаметно для врача.

Как проявляется глубокий кариес?

Клиника глубокого кариеса зачастую весьма типична. Пациенты жалуются на наличие полости, на боли от раздражителей различного рода (от температурных, химических и механических). Боли сразу же проходят при устранении этих факторов. Особенно досаждает попавшая в полость пища, которая давит на дно полости зуба и вызывает боль при жевании.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, выполненная мягким дентином, либо такая, дно которой покрыто плотным пигментированным дентином (в случае хронического процесса). Полость не сообщается с полостью зуба. Зондирование болезненно по всему дну.

Пальпация и перкуссия безболезненны, термодиагностика положительна при пришеечной локализации, на ЭОД определяется электровозбудимость пульпы в пределах 12-15 мкА, на рентгенограмме можно увидеть глубокую кариозную полость без сообщения с пульпой зуба, изменений вокруг корня не имеется.

Важный этап диагностики кариеса-осмотр

Для дифференциальной диагностики выбирают глубокий и средний кариес, а также острый очаговый и хронический фиброзный пульпиты. Отличия и сходства этих заболеваний можно увидеть в соответствующей таблице.

Таблица 1. Сходства и отличия глубокого кариеса от других заболеваний зуба:

Терапия глубокого кариеса с точки зрения передовых технологий

Правильный выбор тактики — залог удачного лечения

При выборе варианта тактики лечения глубокого кариеса специалист-стоматолог руководствуется несколькими критериями:

• жалобы пациента;
• структура кариозной полости;
• характер течения кариозного процесса;
• локализация процесса;
• возраст пациента;
• наличие времени у пациента посетить врача один либо более раз;
• финансовые возможности пациента, так как к сожалению не каждый пациент в силах заплатить необходимую цену за лечение, состоящее из нескольких приемов, включая физиотерапию.

Таким образом, оценив все эти составляющие врач выберет один из трех основных вариантов тактики:

1. Лечение в один сеанс с постановкой постоянной пломбы.
2. Лечение за несколько посещений, когда сначала проводят препарирование полости, медикаментозную ее обработку, ставят специальную лечебную прокладку из под временную пломбу, отпускают пациента. Во следующее посещение делают ЭОД, при нормализации состояния пульпы ставят постоянную пломбу. Между посещениями пациент может посетить физиотерапию (лазерное облучение зуба).
3. Метод отсроченного пломбирования.

Современная диагностика состояния пульпы зуба

Электроодонтометр

ЭОД при глубоком кариесе является как диагностическим методом, так и критерием, свидетельствующим о нормализации состояния пульпы в процессе лечения. При тестировании нервных элементов зуба при глубоком кариесе выявляются значения в диапазоне от 12 до 15 (18) мкА, то есть электровозбудимость пульпы снижена по сравнению с нормой.

В процессе лечения цифры могут нормализоваться, что является прекрасным прогностическим признаком. А вот если результат прежний либо состояние нервных элементов ухудшается, при этом у пациента появляется не кариозная симптоматика в виде самопроизвольных болей, тут велика вероятность развития острого пульпита.

При глубоком кариесе очень важно также и общее здоровье пациента, и его возраст. Иногда приходится лечить зуб с глубоким кариесом, применяя тактику лечения пульпита, если выясняется, что у пациента тяжелый сахарный диабет или какие-то проблемы с иммунитетом, либо если  пациент —  очень пожилой человек.

Традиционное лечение: пошаговое руководство

Перед началом терапии стоматолог всегда определяется с вопросом: «Как лечить глубокий кариес, не вызывая при этом боль у пациента?» Обезболивание кариозного зуба, как правило, выполняют с помощью местной инъекции анестезии.

Анестезия при лечении глубокого кариеса – это индивидуальный выбор каждого человека. В большинстве случаев пациент склоняется к местному обезболиванию, которое обеспечивает ему наиболее комфортные условия проведения стоматологических вмешательств.

Местное обезболивание в стоматологии

Специалисты различают следующие этапы лечения глубокого кариеса.

Препарирование кариозной полости

Обработка дефекта твердых тканей зуба осуществляется посредством бора и бормашины.

Препарирование кариозной полости проводится в такой последовательности:

1. Раскрытие патологической полости. Врач-стоматолог иссекает все нависающие края эмали. Во время препарирования глубокого кариеса существует реальная возможность вскрыть пульпарную камеру, поэтому инструкция по лечению позволяет оставить в зубе часть пигментированной ткани.
2. Расширение кариозного дефекта. Этот этап, по сути, является продолжением раскрытия полости. Врач пытается удалить весь некротический дентин. Идентифицировать омертвевшие ткани, которые подлежат удалению, помогает кариес-маркер. Этот препарат наносится на поверхность зуба и окрашивает патологические ткани.
3. Формирование полости. Препарирование поврежденного зуба завершается образованием полости, форма и размер которой оптимальны для надежной фиксации пломбы.

Препарирование кариозной полости

Многие пациенты спрашивают: «Можно ли вылечить глубокий кариес без применения бормашины?». Малоинвазивные технологии терапии кариозного поражения применяются исключительно на начальных стадиях заболевания, когда у пациента отсутствуют признаки повреждения эмали и дентина.

Лазеротерапия кариеса

Современные стоматологические материалы не требуют строгого формирования кариозной полости. Фотополимерная пломба фиксируется в дефекте произвольной формы и размера.

Краткий обзор современных материалов для качественной терапии глубокого кариеса

Материалы для лечебных прокладок

Очень важным моментом в удачном лечении глубокого кариеса является правильный выбор материала для лечебной прокладки. Надо сказать, что подбор препарата для лечебной прокладки целиком ложится на плечи врача, тут вам уже не придется листать длинную инструкцию, пытаясь понять, этот ли материал вам нужен. Но спросить назначение и принцип действия того или иного препарата вы, безусловно, можете, даже с точки зрения соответствия его стоимости вашим финансовым возможностям.

Современные материалы в основном относятся к противовоспалительным и противомикробным препаратам, либо это средства, стимулирующие выработку заместительного дентина. Остановимся на некоторых их них. Их состав и основные свойства описаны в соответствующей таблице.

Таблица 2. Современные препараты для лечебных прокладок:

Материалы для лечебных прокладок год от года совершенствуются, появляются новые составы и препараты. Самое важное свойство каждой такой прокладки — снять воспаление в пульпе и укрепить дентин, при этом не оказывая токсического влияния на пульпу зуба. В этом случае состояние пульпы нормализуется и исход лечения будет благоприятен для пациента.

Пломбирование кариозной полости

Лечение медленно прогрессирующего глубокого кариеса и заболевания в острой фазе предвидит пломбирование патологической полости, которое выполняется в такой последовательности:

1. Изоляция причинного зуба от ротовой жидкости и слюны. В современных стоматологических клиниках изоляция рабочего поля достигается с помощью кофердама. Следует учитывать, что случайное попадание слюны в полость во время пломбирования требует повторного проведения всех этапов реставрации. Изолировать зуб можно также посредством стерильных ватных тампонов.
2. Высушивание дефекта твердых тканей. После промывания ротовой полости врач-стоматолог высушивает кариозную полость воздушной струей. Применение эфира или спирта на данном этапе считается недопустимым. Нередко боль после лечения глубокого кариеса связана с пересушиванием кариозной полости.
3. Наложение кальцийсодержащего материала. Такая лечебная прокладка при глубоком кариесе стимулирует утолщение дентина в области пульпарной камеры и тем самым защищает нерв от токсического воздействия пломбы.
4. Обработка эмали и дентина адгезивной системой. Зубной адгезив предназначен для соединения зубных тканей и пломбировочного материала.
5. Внесение в кариозную полость полимера химического или светового отверждения. На сегодняшний день стоматологи отдают предпочтение фотополимерам. Цена такой пломбы будет выше, но она будет прочной, надежной и эстетической. Пломбировочный материал следует вносить в кариозную полость порционно, что предупредит образование усадки и выпадение пломбы.
6. Полирование и шлифование пломбы. Выравнивание поверхности реставрации улучшает эстетический вид восстановленного зуба и предупреждает образование вторичного кариеса.

Традиционное пломбирование кариозных полостей

Если после лечения глубокого кариеса болит зуб, то это свидетельствует о нарушении этапов пломбирования полости или об осложнении противокариесной терапии.

Метод отсроченного пломбирования — достойная альтернатива лечению в одно посещение: показания и преимущества

Метод отсроченного пломбирования достаточно часто применяется в детском возрасте, так как для этого есть все основания особенно потому, что ребенку очень сложно высидеть весь прием, чтобы качественно вылечить ему зуб с глубоким кариесом в одно посещение. Именно в этот период пульпа имеет максимум способности к регенерации, поэтому одонтотропное действие методики проявляется в полной мере.

Суть метода сводится к постановке цинкоксид-эвгеноловой временной пломбы сроком вплоть до месяца. Во второе посещение пломбу убирают полностью либо оставляют ее на дне в качестве лечебной прокладки. Обычно за месяц состояние пульпы нормализуется полностью, а дентин укрепляется и минерализуется.

Показания к отсроченному методу лечения

Необходимо, чтобы родители ребенка ни в коем случае не забыли, что нужно прийти к врачу через месяц, иначе весь смысл такого лечебного мероприятия утрачивается, так как пломба за более длительный срок скорее всего выпадет, и эффект лечения устремится к минимуму.

Иногда этим методом пользуются и у взрослых, если кариозный процесс очень активный или доступ к полости затруднен в связи со сложной локализацией полости. Метод проверен годами и дает стойкие положительные результаты. Как вариант этого метода в свое время появились и специальные препараты для лечебных прокладок на основе оксида цинка и эвгенола, которые применяются вполне успешно.

Осложнения лечения глубокого кариеса

После пломбирования кариозных дефектов возможны следующие осложнения:

1. Выпадение пломбы. Потеря пломбы свидетельствует о грубом нарушении технологии установления реставрационного материала. В таких случаях речь идет о неправильном формировании кариозной полости, пересушивании поверхности дентина, попадании частиц слюны под пломбу или неправильном выборе пломбировочного материала.
2. Вторичный кариес. При этом пациент предъявляет жалобы в виде «Ноет зуб после лечения глубокого кариеса и потемнение краев пломбы». Во время осмотра ротовой полости врач обнаруживает кариозную пигментацию в области реставрации.
3. Постоперационная чувствительность. Часто болит зуб после лечения глубокого кариеса из-за некачественного препарирования кариозной полости. Перегревание эмали и дентина в процессе механической обработки зуба нередко служит причиной повышенной чувствительности запломбированного зуба.

Вторичный кариес

Прогноз глубокого кариеса

Прогноз заболевания благоприятный. Своевременно проведенная терапия и пломбирование кариозной полости обеспечивает длительный срок службы причинного зуба.

Негативным последствием глубокого кариозного поражения является распространение инфекции в пульпарную камеру и периодонтальную щель. В таких случаях развивается воспаление сосудисто-нервного пучка и связочного аппарата корня, что может закончиться потерей зуба.