Классификация кариеса по Блэку: разновидности и особенности лечения

Кариес формируется на фоне деминерализации твердых тканей зуба под воздействием экзо- и эндогенных патологических факторов. Существует несколько вариантов систематизации процесса, в зависимости от течения, расположения, повторного проявления, но наиболее популярной считается по месту нахождения.

Классификация кариеса по Блэку проводится исходя из топографии полости. От соответствующей локализации проводят терапевтическое лечение с последующей постановкой пломбы.

Выделяют несколько вариантов поражения зубов.

Разновидности

Глубина процесса не влияет на принципы препарирования. Модификации механической обработки тканей зависят от изначального положения каверны.

Наиболее точно предложил свою классификацию Дж. Блэк (1896). Он выделил стандарты обработки с дальнейшим выполнением реставрации, учитывая, где находится кариес.

Автор разработал V классов. В дальнейшем другими учеными был включен VI.

Выделяют следующие классы кариеса и особенности топографии:

На фото отмечено типичное расположение деминерализации в зависимости от групповой принадлежности зуба и стороны поражения.

К VI классу относят процессы деминерализации, поражающие точечно места смыкания зубов. Проявления отмечаются на вершинах бугров в жевательных зубах (премоляры, моляры) и по режущему краю в передних (резцы, клыки).

Обратите внимание! Классификация кариеса по Блейку может применяться и при выборе тактики при некариозных поражениях. К примеру, эрозия и клиновидный дефект в пришеечной области относят к V классу и, соответственно, врачом проводится вмешательство на основе разработанных принципов.

Множественные дефекты треугольной формы в области шейки зуба.

Особенности лечения

Препарирование требуется для удаления патологически измененных твердых тканей зуба и создания полости, позволяющей обеспечить адекватную фиксацию пломбировочного материала, восполняющего анатомическую форму зуба. Правильно выполненное лечение позволит предупредить распространение деструкции или его рецидив.

Препаровка тканей чаще необходима при кариесе или несостоятельности пломбы, пороках развития, травмах, что способно вызывать в зубах патологию в эстетике и функциях. Поскольку данное вмешательство может причинить дискомфорт, в большинстве случаев выполняется постановка анестезии. Способ введения, количество анестетика подбирается индивидуально.

Методы препаровки:

• механический: наконечники с фиксированными в них борами;
• химико-механический: система «Carisolve» (аминокислоты и гипохлорит натрия). Вызывает коагулирование пораженного дентина, тем самым способствуя в последующем облегчению в удалении;
• воздушно-абразивный (кинетический): под давлением подается локально поток частиц -оксида алюминия;
• лазерный: эрбиев лазер;
• пневматический: наконечником никфлекс.

Не каждый из предложенных способов может подойти при любом расположении кариозного процесса. Поэтому оптимальным считается только механический, поскольку именно он может дать возможность полноценно подготовить полость к последующему пломбированию.

Препарирование при помощи боров, подсоединенных к наконечнику, является лучшим способом устранения процесса деминерализации, сопровождающегося формированием полости.

Критерии качества и особенности препарирования

От уровня гигиены рта и КПУ, расположения зуба, полости, выбора пломбировочного материала, финансовых предпочтений пациента, которого, как правило, интересует цена пониже, но при этом лечение должно быть проведено качественно, зависят особенности проведения препарирования. Однако есть требования, которые будут актуальными при любой топографии процесса.

Врач должен:

• удалить по максимуму все пораженные ткани зуба: механическая обработка до иммунных зон (скаты бугров, гладкие поверхности зуба, тремы при локализации на апроксимальной стороне);
• по возможности сохранить интактные области: анатомические особенности (бугры, краевые валики), при работе в поддесневой области закруглять края полости. Пигментированный дентин при глубоком кариесе допускается оставлять, если при зондировании дно плотное;
• эмаль без подлежащего дентина подвергать иссечению: предотвращение возможного скола. Оставляют внешнюю оболочку зуба только по эстетическим требованиям (к примеру, при отсутствии поражения на вестибулярной стенке резцов).

Инструкция по лечению:

1. Выявить участки с жевательной нагрузкой при помощи артикуляционной бумаги. Стараться избежать их препаровки.
2. Обезболивание: применяется практически всегда. Особенно требуется при полостях, подразумевающих под собой использование клиньев, держателей матриц даже при девитальном состоянии пульпы зуба.
3. Изолировать рабочее поле от действия ротовой жидкости: применяют коффердам, минидам, нити для ретракции, валики из ваты, матрицы, слюноотсос.
4. Механическая обработка с обеспечением ретенционной (устойчивость к давлению, предупреждающая вероятность откола) и резистентной (удерживать пломбу) устойчивости. Формирование полости зависит от класса кариеса и вида реставрационного материала. Обязательным для ретенции является создание фальца (скоса эмали под 45 ).
5. Использование прокладки: зависит от степени глубины полости. Применяют как лечебную, изолирующую или с целью выравнивания дна при создании ступенек в процессе препаровки тканей.
6. Протравка.
7. Наложение адгезива, пломбы, в соответствии с рекомендациями производителя.
8. Формирование анатомии зуба.
9. Проверка окклюзии.
10. Шлифовка, полировка, использование герметика.

I класс

Поражение в зубе естественных углублений.

Фиссуры могут быть:

• открытого типа: поражаются редко, поскольку хорошо очищаются ротовой жидкостью;
• закрытого: наиболее неблагоприятными считаются ампулообразная и колбовидная формы.

Диагностируют, используя методы:

• зондирование: застревание инструмента;
• окрашивание красителями: «Кариес индикатор»;
• осмотр в синем свете.

Степень вмешательства обусловлена не только поражением того или иного вида фиссуры, но и степенью углубления процесса. Так при отрытой фиссуре проводят щадящую препаровку в эмали по границам деминерализации. Рекомендуется применять при низких показателях КПУ и высоком уровне гигиены рта.

Если поражение закрытой фиссуры отмечается локально, то раскрывают до отсутствия деструкции, по границам деминерализации. Если поражена эмаль в ряде областей, то препарируют до дентинного соединения на всю фиссуру.

По Блэку применяется профилактическое расширение. Выполняется механическая обработка до иммунных зон, с созданием ящикообразной формы, где дно находится над пульповой камерой, а стенки располагаются паралельно друг другу. Допускается создавать небольшую конвергенцию в вестибуло-язычном направлении и дивергенцию в дистально-мезиальном.

К преимуществам можно отнести профилактику возникновения повторного кариеса. Данная обработка в основном будет необходима при использовании материалов, удерживающихся в полости только за счет механической ретенции (амальгама, вкладки).

Выполняя механическое вмешательство важно по максимуму сохранить неповрежденный дентин, поскольку только собственная ткань зуба может обеспечить оптимальную защиту пульпы.

Применяют для реставрации:

• композиты светового и химического отверждения;
• упроченные компомеры;
• амальгаму;
• упроченные стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы.

При применении композитов допускается совершать закругления по углам полости. При выборе амальгамы форма должна строго соответствовать требованиям профилактического расширения.

II класс

Возникновение кариеса зачастую обусловлено плохим уровнем гигиены рта. Располагается зубная бляшка в основном в области от десны до контактного пункта, поскольку именно в этом месте сложнее всего выполнить очищение при помощи зубной нити.

Понять, что процесс деминерализации находится на апроксимальных поверхностях можно по ряду признаков:

• задержка еды, флосса промеж зубов;
• просвечивание эмали, определяемое под краевым гребнем со стороны окклюзии;
• выявление в процессе рентгеновского обследования по другой причине.

Крайне редко данные симптомы выявляются на ранних этапах развития процесса. В основном обращаются на прием из-за боли при глубоком кариесе или пульпите.

Механическую обработку можно выполнить следующими доступами:

• окклюзионный: с препаровкой краевого гребня и без;
• прямой;
• вестибулярный или язычный.

С жевательной стороны удалить анатомическое возвышение рекомендуют только при обширных полостях, когда требуется выполнить профилактическое расширение по Блэку. Тоннельный способ, подразумевающий за собой препаровку тканей со стороны окклюзии, а контактную область проводят при расположении промеж экватора и шейки.

Наружный подход или от языка выполняют с сохранением краевого гребня при выявлении каверны малых размеров в области шейки зуба на апроксимальных поверхностях. Прямое вхождение можно выполнить при отсутствии рядом стоящего зуба или наличии кариеса на соседнем зубе, когда осуществляется одномоментное лечение двух полостей.

Обработка зуба непосредственно с места дефекта.

Требования, которые необходимо соблюдать при препарировании:

• если поражение наблюдается только в дентине эмаль необходимо также иссечь;
• при локализации кариеса на жевательной поверхности более чем на ½ от срединной фиссуры до вершины бугра проводят сошлифовывание стенки с обязательным формирование дополнительной площадки;
• по возможности создается конвергенция в вестибуло-язычном направлении с целью создания ретенции;
• пульпарная и десневая стенки должны быть параллельны друг другу;
• остальные грани располагаются перпендикулярно.

Вид полости со стороны окклюзионной поверхности.

Модификации дополнительных площадок.

Наиболее неблагоприятным считается вариант расположение кариеса на медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) поверхностях. Даже при соблюдении всех правил препарирования происходит снижение прочности зуба. Поэтому в восстановлении анатомии зуба отдается предпочтение коронкам, либо упроченным световым материалам.

Сформированные композитные пломбы по типу МОД на втором премоляре и первом моляре на гипсовой модели.

При выполнении реставрации должны быть соблюдены следующие условия:

• плотное наложение слоев материала в придесневой области: профилактика рецидива;
• контакт в области экватора зубов сферической формы: для предупреждения застревания пищи;
• отсутствие нависающих краев пломбы: устраняется возможность травмирования десневого сосочка и последующего развития кармана.

Обязательным условием при пломбировании полостей II класса является использование матричных систем (матрицы, клинья, удерживающие устройства). Данные приспособления позволяют обеспечить не только создание идеального контура контактной стенки зуба, но и предупредить попадание ротовой жидкости, крови в процессе реставрации в рабочее поле.

Использование специальных устройств для создания контура в процессе пломбирования.

При пломбировании используют:

• гибридные композиты;
• пакуемые композиты: в сочетании с жидкотекучими;
• амальгаму.

Стеклоиономерные цементы преимущественно используют в качестве подкладки. Выполняют наложение по типу «открытого» и «закрытого сэндвича».

Шлифовка контактного пункта осуществляется при помощи штрипс и дисков «SofLex». Проверка качества пломбирования выполняется флоссом. В норме он должен с трудом заходить в межзубной промежуток и выходить в неизменном виде с характерным щелчком.

Использование диска с целью шлифовки.

III класс

Поражение центральных резцов.

Пациенты отмечают задержку еды в месте контакта передней группы зубов друг с другом, появление пятен. Зачастую кариес поражает одновременно два зуба.

Варианты доступа при препарировании:

• прямой;
• вестибулярный;
• язычный: наиболее предпочтителен, поскольку дает возможность в дальнейшем выполнить оптимально реставрацию.

Форма обработанной полости имеет вид треугольника и состоит из трех стенок, соответствующих направлениям доступа. Перед наложением пломбы выполняется постановка матриц, изогнутых по плоскости, межзубных клиньев, ретракционных нитей.

Формы отпрепарированных полостей без нарушения режущего края.

Для реставрации применяют:

• световые материалы: композиты, компомеры и ормокеры способны дать наилучший вариант по эстетике;
• стеклоиономерные материалы: при невозможности адекватно выполнить протравливание или по финансовым соображениям;
• амальгаму: только при небольших полостях на клыках и язычном доступе.

IV класс

Возникает в основном на фоне травмы или кариеса. В основном жалобы возникают на фоне появления дефекта режущей поверхности, сопровождающегося соответствующими симптомами. Выраженность болевых ощущений будет зависеть от степени обнажения дентина или глубины проникновения процесса.

Поражение режущего края на фоне патологической привычки кушать семечки зубами.

Выполняя восстановление формы зуба важно не только создать правильную окклюзию, но и имитировать полный спектр цветовой гаммы твердых тканей и прозрачность. С этой целью перед препарированием после проведения профессиональной гигиены подбирают оттенок зуба по шкале Vita или используя другой шаблон. Подбор проводят при естественном освещении.

Подбор оттенка зуба перед проведением лечения.

При механической обработке обязательно необходимо создать широкий фальц, с целью наилучшего контакта с пломбировочным материалом. При поддесневом положении дефекта и травматическом происхождении процесса вмешательство должно быть щадящим.

После того, как полость будет протравлена и нанесен адгезив, накладывают первый опаковый слой, замещающий дентин. Используют комбинацию расцветок для реставрации пришеечной области, контактного пункта, режущего края. Допускается применение стеклоиономеров, в особенности при поддесневом положении деминерализации.

Далее восстанавливают язычную стенку (используя матрицу и клин) и вестибулярную (начиная формировать с шейки зуба). Контактный пункт начинают формировать с места окончания десневого сосочка. Поскольку адгезии материала зачастую бывает недостаточно, в процессе препарирования должны быть созданы ретенционные площадки.

Применяют материалы:

• гибридные композиты;
• комозиты класса микрофилов: легко полируются и сохраняют блеск, однако обладают низкой устойчивостью к нагрузкам;
• ормокеры и компомеры.

Для профилактики окрашивания пищевыми и иными красителями после окончания финишной обработки желательно нанести герметик. Цветостабильность в данном случае будет намного выше.

V класс

Пришеечное расположение процесса.

Лечение кариеса 5 класса по Блэку заключается в создании следующих форм полости:

• округлой: небольшой размер деструкции в области шейки зуба;
• овальной: большой дефект, с преимущественным расположением в вертикальном направлении;
• бобовидной: при наличии вокруг каверны деминерализации эмали.

Все стенки полости должны дивергировать между собой и поэтому создают ретенционные пункты. При небольшом по форме процессе допускается их не делать. При испольщовании композитов делают фальц.

Применяют для пломб:

• световые материалы: обеспечивают эстетичность;
• стеклоиономерные цементы: при высоком КПУ, низком уровне гигиены рта, поддесневом расположении кариеса, небольшом количестве времени для реставрации;
• амальгама: крайне редко применяется в пожилом возрасте.

VI класс

Проявляется в виде точек темного цвета на вершинах бугров и режущей поверхнсоти. Характерно наличие узкого входа и глубокое распространение.

Препарирование должно быть щадящим, с использованием боров, незначительно превышающих входное отверстие. Фальц не формируется. Форма полости должна походить как при I классе, но без создания точных углов.

Применяют:

• композиты и компомеры;
• стеклоиономеры повышенной прочности;
• в ряде случаев амальгама.

Классы кариеса по Блэку являются универсальным маркером в плане диагностики и лечения деструкции твердых тканей. Особенности препарирования и пломбирования, рассматриваемые на видео в этой статье, создают условия для адаптации пломбы и профилактики развития рецидива.